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18 septembre 2019

Y a-t-il trop d’Ehpad en France ?

« Diantre ! Mais comment le Mensuel « qui défend » les Maisons de Retraite ose-t-il poser la question ? Il veut nous tirer une balle dans le pied ou quoi ? »… C’est peut-être la réaction que certains d’entre vous auront à la lecture de ce titre volontiers racoleur. Oui mais… d’autres auront peut-être aussi esquissé un petit soupir de soulagement : « Ah enfin, on nous parle de cette difficulté nouvelle, cette liste d’attente qui s’étiole, ce taux d’occupation plus préoccupant qu’il n’y parait ? ». Et bien voilà, c’est exactement ça ! Au-delà des aspects qualitatifs, n’est-il pas temps de se demander si « l’Ehpad de demain » ce n’est pas avant tout « L’Ehpad, un peu moins » ?

Comment pourrait-on dire s’il y a trop ou pas assez d’Ehpad en France alors qu’objectivement, nous avons le plus grand mal à savoir tout simplement combien il y en a ! Selon une étude[1] de la CNSA parue en décembre 2018, il y aurait près de 750 000 places médicalisées (AJ, HT, SSIAD (hors ESA), hébergement permanent et UHR) installées sur l’ensemble du territoire au 31 décembre 2017. Mais, vous avez bien lu, ces « places » médicalisées intègrent les services de soins infirmiers à domicile. Nous n’y sommes donc pas vraiment. Sans compter que ce chiffre est fondé sur les données du répertoire FINESS, peu réputé pour son niveau d’actualisation

1 , 2, 3, comptons les Ehpad…

Autre source, autre décompte : la CNSA toujours, mais cette fois dans son rapport[2] sur la situation des Ehpad en 2017, fait état, sur la base des ERRD déposés sur l’application HAPI, de 530.608 places d’hébergement (temporaire et permanent) fin 2017. Ici, ce sont les places d’accueil de jour qui ne sont pas comptabilisées… La base de données STATISS gérée par la DREES propose elle un recensement datant de 2015, qui n’est pas tout à fait le même mais qui semble être le plus précis. Il comptabilise fin 2015, 745.000 personnes âgées hébergées dans un établissement pour personnes âgées dont 596.000 dans un Ehpad.

Ainsi, selon que l’on comptabilise ou non les USLD, les Accueils de jour, les hébergements temporaires, le nombre total de places d’hébergement varie … de quelques dizaines de milliers.

Mais lorsqu’on se pose dans ce pays la question de savoir s’il y a trop ou pas assez d’Ehpad sur un territoire, chaque administration, ARS ou Conseil Départemental, vous sort son arme fatale : le taux d’équipement ! Cet indicateur-phare dans notre secteur gouverne depuis toujours la planification de l’offre médico-sociale, des schémas gérontologiques de l’époque jusqu’aux projets régionaux des ARS.

En finir avec le taux d’équipement ?

Sauf que le consensus est désormais total pour considérer que ce taux est devenu un outil complètement désuet. Il calcule en effet le nombre de places installées pour 1000 personnes âgées de plus de 75 ans. Or, ici tant le numérateur que le dénominateur posent problème. Le numérateur ? C’est le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans quand l’âge moyen d’entrée en Ehpad est de 85 ans. Ainsi dans les régions où la proportion de seniors est importante, le taux est souvent biaisé. Ainsi, les Alpes Maritimes, département dans lequel vous croisez un Ehpad tous les 500 mètres, compte un des taux d’équipement les plus faibles des départements français. Non parce qu’il y a peu d’établissements mais parce que le niveau des plus de 75-85 ans y est particulièrement important.

Quant au dénominateur, quel est le plus pertinent ? Est-ce que cela a un sens de mesurer le taux d’équipement en Ehpad sans prendre en compte sur un territoire donné le taux d’équipement en Ssiad ou en professionnels de santé libéraux ou, demain, en résidences services séniors ?

Et si on prend en compte l’ensemble des structures (Ehpad, Ssiad, USLD, Résidences Autonomie), le taux d’équipement en France en 2015 était de 148 places pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus. Mais ce taux national fait l’objet de disparités extrêmes en fonction des départements : 230 en Lozère, ou 197 en Maine-et-Loire contre 106 dans les Pyrénées-Orientales ou 68 en Martinique. Des disparités qui ont parfois peu de signification. Les taux d’équipement sont ainsi souvent importants dans des départements faiblement peuplés. En Lozère, la création d’un Ehpad fera à lui seul bondir le taux d’équipement alors que sur tout le pourtour méditerranéen les taux d’équipement sont parmi les plus faibles de France en raison du grand nombre de seniors.

Par ailleurs pour des raisons démographiques et de diversité de l’offre, le taux d’équipement en Ehpad en France ne cesse de diminuer depuis 30 ans. De 160 dans les années 90, il est aujourd’hui à 101. Est-ce que cela veut dire pour autant que la France connaît un grave déficit de places d’Ehpad ? Non évidemment. Ce qui montre l’inanité de ce taux qui n’a désormais plus aucun sens.

Quel est dès lors le niveau raisonnable d’équipement ? Justifier d’une moyenne pour décider d’une stratégie n’est pas sérieux, sauf s’il s’agit d’arbitrer seulement la pénurie de moyens et de partager de manière équitable entre les moins et les mieux lotis. Mais ça n’indique toujours pas la taille idéale du gâteau à partager !

Pour définir la « bonne » moyenne, regardons chez nos voisins européens. Une récente étude[3] (fondée sur un TE calculé d’une autre manière) place la France en milieu de tableau (l’offre y est équivalent à 15% du nombre de personnes âgées de plus de 80 ans), comparé à la Belgique (23%)  ou à l’Italie (10%). Revenons justement à la Belgique. Le pays est réputé pour l’insuffisance de son offre d’hébergement, qui se traduit par un délai d’attente de 7 mois en moyenne pour pouvoir obtenir une place. Mais avec 130.000 places installées et 1.015.262 personnes âgées de plus de 75 ans recensées en 2014, nous obtenons un TE de 128, plus élevé qu’en France ! N’est-ce pas paradoxal ? Mais il faut préciser aussi que ce faramineux délai d’attente s‘explique par la forte demande de résidents français, attirés par des tarifs moins élevés…

Serait-ce donc la clé ? Plus que la recherche d’un équilibre quantitatif entre offre et demande, ne faut-il pas rechercher les critères qualitatifs qui permettraient de répondre au plus juste aux attentes des personnes âgées ? N’est-ce pas ce raisonnement qui a poussé le Danemark il y a 10 ans à cesser d’ouvrir des maisons de retraite malgré l’augmentation du nombre de ses habitants âgés ?

Se fier à la liste d’attente, une idée pertinente ?

Le taux d’occupation (nombre de résidents sur nombre de places disponibles) est aujourd’hui au cœur des discussions entre professionnels. D’abord parce que c’est le maintien d’un « TO » correct qui conditionne l’équilibre économique d’un établissement. D’autre part, parce que désormais plane la menace d’une minoration des forfaits si ce T.O. n’est pas maintenu au-dessus de la barre fatidique des 95%. Pas un CPOM signé sans que cet objectif ne figure en bonne place des exigences des financeurs. Officiellement, tout va bien : selon la CNSA[4], En 2017, le taux d’occupation médian des EHPAD s’élèvait à 97,6 %, soit 0,6 point de plus qu’en 2016.

Mais en réalité, les langues se délient : Oui, la réalisation d’un TO à 95% n’est pas toujours aisée… Oui, il arrive que certains puissent recourir à des astuces pour flirter avec le 99%… Comme ce directeur qui argue d’une soi-­disant liste d’attente très fournie pour demander aux familles de se positionner très rapidement et de commencer à la financer dès sa réservation, même si l’admission effective ne peut s’organiser que dans les jours suivants. Selon lui, « Les temps ont changé. Les directeurs ne disposent plus d’une liste d’attente comme il y a quelques années. Lorsqu’une chambre se libère, nous devons déployer beaucoup de temps et d’énergie pour trouver le bon profil et envisager une nouvelle admission. La concurrence est rude ».

De concurrence, il est justement question pour cette directrice d’établissement public qui hésite à augmenter ses tarifs malgré une récente rénovation de son bâtiment et une incitation forte du Conseil départemental à franchir ce cap (situation inédite, vous en conviendrez !). Selon elle, « la capacité à maintenir un TO à plus de 95% est liée à l’accessibilité tarifaire de mon établissement. Si j’augmente mes tarifs, je me mets en concurrence avec l’établissement privé voisin. En outre, je reste consciente des revenus très faibles des habitants de la région. Je ne peux pas leur demander un tel effort ! ». Face à ce constat, un autre gestionnaire de plusieurs Ehpad a fait le choix d’augmenter ses tarifs pour couvrir au plus juste ses charges. Mais il a aussi choisi de recourir à un coach pour aider ses directeurs à mener une politique commerciale plus efficace et assurer ainsi un remplissage optimal de ses établissements.

Mais un autre phénomène semble expliquer la pression qui pèse aujourd’hui sur les directeurs. L’un d’entre eux l’explique en ces termes « Ce n’est pas qu’il n’y a pas de demande… C’est que la durée moyenne de séjour s’est tellement réduite que nous avons un turn-over très important. Chaque année, nous devons donc procéder à plus d’admissions qu’auparavant et cela occasionne également plus de journées non facturées, liées à la vacance entre deux séjours ».

Certes, les listes d’attente existent toujours dans de nombreux établissements. Mais entre-temps, le formulaire commun de demande d’admission ou le déploiement de l’outil ViaTrajectoire (sorte de base de données en temps réel des demandes et des places disponibles) permettent d’éviter les « doublons ». Grâce à cela, les professionnels ont constaté que leur véritable liste d’attente était en réalité assez maigre. Pour la première fois même, certains directeurs disent ne plus avoir de liste d’attente. Ce que déplorent davantage les gestionnaires, c’est l’inadaptation des demandes à leur capacité d’accompagnement. Le développement des services à domicile permet à un plus grand nombre de personnes âgées de vivre chez elles, y compris lorsqu’elles présentent les premiers signes de dépendance. Mais à l’heure où l’entrée en Ehpad s’impose, leur état de santé est parfois trop dégradé pour relever d’un tel établissement. C’est ainsi qu’un directeur regrette « Notre mission est d’accueillir des personnes dépendantes. Mais certains cas sont trop « lourds » pour être pris en charge en toute sécurité dans notre établissement… mais aussi trop lourds pour rester à domicile. Que faire ? Nous aimerions parfois accueillir les personnes avant que leur état de santé ne soit trop affecté, avant qu’elles ne relèvent du GIR 1 ».

Maitrise de sa politique tarifaire, étude de la concurrence mais aussi choix des admissions au regard des capacités d’accompagnement de l’établissement… Autant de sujets avec lesquels doivent aujourd’hui composer les Ehpad jusqu’alors habitués à prioriser les listes d’attente. Et à ce jeu, il semble que tout le monde ne soit pas sur un pied d’égalité. L’étude  de la CNSA[5] précise ainsi que les TO les plus faibles sont rencontrés au sein des Ehpad rattachés à un établissement public de santé ou parmi le secteur privé commercial, mais aussi parmi les établissements non habilités à l’aide sociale et plutôt en milieu urbain qu’en milieu rural.

Trop ou trop peu d’Ehpad ? Arrêtons de compter pour regarder ce qu’on y fait !

Compliqué dès lors de dire qu’il y a trop d’Ehpad en France lorsque ceux-ci réussissent encore à atteindre des taux d’occupation supérieurs à 97% et que les projections démographiques les plus récentes[6] tablent sur la nécessité d’augmenter encore les capacités installées de 20 % d’ici à 2030 et de plus de 50 % à l’horizon 2050. Une explosion démographique qu’un essor de l’aide à domicile ne saurait assumer à elle seule.

Mais, au-delà des chiffres, cette offre n’est pas encore idéalement calibrée pour répondre aux attentes, aux habitudes de vie, aux moyens et à la géographie du vieillissement des Français. Faut-il demain plus d’Ehpad privés non habilités à l’aide sociale à 110€/jour au centre des métropoles ? Probablement pas. Faut-il demain faire un travail de dentellière pour mieux définir la nature des besoins territoire par territoire ? Certainement. Ce qui suppose de tordre définitivement le cou à ce vieil indicateur désuet qu’est le taux d’équipement.

Le moment est idéal pour entamer cette réflexion. Pourquoi ? Parce qu’on voit bien que depuis le début des années 2010, les autorités ne délivrent plus d’autorisations d’Ehpad qu’au compte-gouttes. Le robinet de création est quasiment fermé. Au même moment, une enquête de l’INSEE parue cet été explique que le nombre de personnes âgées dépendantes va passer de 2 à 4 millions d’ici 2050 et que le nombre de places d’Ehpad devra donc croître en conséquence.

Ainsi personne n’imagine de rouvrir le robinet des autorisations comme dans les années 2000. Mais personne n’imagine non plus que les formules alternatives (soins à domicile, RSS, habitats inclusifs…) prendront entièrement le pas sur les Ehpad. Il faudra donc bien autoriser de nouveaux Ehpad dans la prochaine décennie. Il est donc temps de commencer à réfléchir aux questions suivantes : quels types d’Ehpad ? Quels niveaux de tarifs ? Quelle localisation ? Quelle articulation obligatoire avec le domicile ? Bref : il est temps de réfléchir collectivement aux types d’Ehpad que la France veut autoriser pour 2030.

[1]. « Accueil et accompagnement des personnes âgées – Bilan des réalisations au 31 décembre 2017 et programmation de places nouvelles entre 2018 et 2022 », CNSA, Décembre 2018

[2]. « La situation des EHPAD en 2017 – Analyse de la gestion des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et de la prise en charge des résidents », CNSA, Avril 2019

[3]. « Habiter le 4ème âge au XXI ème siècle en Europe : quelles attentes et quels investissements immobiliers pour demain », Primonial REIM, Novembre 2018

[4]. « La situation des EHPAD en 2017 – Analyse de la gestion des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et de la prise en charge des résidents », CNSA, Avril 2019

[5]. « La situation des EHPAD en 2017 – Analyse de la gestion des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et de la prise en charge des résidents », CNSA, Avril 2019

[6]. « 4 millions de seniors seraient en perte d’autonomie en 2050 », INSEE Premiere N° 1767 Juillet 2019, DRESS

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