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© Patrick Dagonnot

23 avril 2020

Sédation : Comment ne plus confondre anxiolyse, sédation transitoire et sédation profonde©…

paru dans Le Journal du Médecin Coordonnateur

Le mouvement des soins palliatifs s’est attaché depuis son origine, au soulagement des patients et à l’acceptation de la finitude. L’adaptation des soins, le refus de l’obstination déraisonnable contribuent à déculpabiliser les soignants qui font face à la maladie grave et à la mort des patients. La démarche palliative intègre les techniques disponibles pour calmer […]

Le mouvement des soins palliatifs s’est attaché depuis son origine, au soulagement des patients et à l’acceptation de la finitude. L’adaptation des soins, le refus de l’obstination déraisonnable contribuent à déculpabiliser les soignants qui font face à la maladie grave et à la mort des patients. La démarche palliative intègre les techniques disponibles pour calmer le patient lors de symptômes réfractaires, jusqu’aux pratiques sédatives si besoin. Si la confusion sur l’intentionnalité des soins reste fréquente, l’anxiolyse, les sédations et l’euthanasie sont bien différenciés.

La définition des pratiques sédatives pour détresse symptomatique est claire  : «… recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient. »

Les éléments de l’intentionnalité des pratiques sédatives sont décrits dans l’outil SEDAPALL, obligatoire depuis 2018,  selon trois critères : durée, profondeur, consentement (DPC). La durée prescrite est : transitoire de durée déterminée (D1), transitoire de durée indéterminée (D2), ou maintenue d’emblée jusqu’au décès (D3). Ce paramètre conditionne la nature initiale de la réversibilité de la sédation. La profondeur est classée comme : proportionnée au symptôme à calmer (P1) ou d’emblée profonde (P2). Enfin, le consentement ou la demande, sont décrits selon quatre niveaux : non obtenu (C0) obtenu par écrit (directives anticipées) (C1), obtenu « en direct » oralement au moment de la mise en œuvre de la sédation (C2). Enfin il peut aussi s’agir d’une demande de sédation profonde exprimée par le patient (C3).

Il faut bien noter que l’anxiolyse traite une angoisse simple : le malade ne dort pas ou reste facilement réveillable (Richmond coté -1 ou -2). Elle ne relève pas de la loi de 2016. Calmer l’angoisse est un contrôle simple de symptôme qui demande toutefois de rester vigilant quant à une démarche de sédation déguisée… La sédation transitoire proportionnée (SEDAPALL D1 ou D2) relève des recommandations de bonnes pratiques médicales du contrôle des symptômes. Le niveau de sédation est variable (Richmond cotée de -2 à -4). Enfin, la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMJD) est la seule situation qui relève de la loi Claeys Leonetti du 2 février 2016. Elle impose une démarche de questionnement solidement argumentée, une compétence palliative, une procédure collégiale dans les règles. Le malade sera obligatoirement coté à Richmond -5.

Quelle mise en œuvre de la sédation profonde ?

Chaque situation est singulière, complexe et toute pratique sédative associe un traitement des douleurs après évaluations avec échelle d’hétéroévaluation validée. Avant de débuter une SPCMJD, il faudra s’assurer que les organisations exigées par la Haute autorité de santé sont possibles et que les quatre étapes ont été respectées.

Il convient tout d’abord d’écouter, comprendre et analyser la demande du patient atteint d’une maladie grave et incurable, de réaliser une procédure collégiale, obligatoire avant toute décision de SPCMJD de parler de la sédation avec le patient et ses proches, étape indispensable avant sa mise en œuvre et enfin de mettre en œuvre techniquement la SPCMJD.

Retrouver l’intégralité de l’article de Jean-Marie Gomas :
http://www.cefama.org/publication/368


Limitations et arrêt des traitements :
quels critères de décisions ?

Pour la SFAR, le message est clair : rien, même pas le contexte de crise extrême que connaît notre pays, ne justifie de renoncer aux principes décisionnels des limitations et des arrêts des traitements (LAT) habituellement prises par les soignants de soins critiques. L’objectif est toujours de préserver une décision médicale basée sur la délibération, tout en acceptant d’allouer les ressources vers les patients pour lesquels les interventions ont le plus de chances de succès. En revanche les critères décisionnels peuvent être adaptés en fonction de la situation sanitaire locale. Selon la SFAR, il convient donc, dans la mesure du possible, d’anticiper les décisions pour s’extraire de l’urgence, de tenir compte de la volonté du patient et de ses proches, de favoriser une collégialité de la décision, de tenir compte de l’état antérieur du patient, mais également de justifier et tracer les décisions dans le dossier médical. Pour ce qui est de la mise en œuvre, il est essentiel de pouvoir garantir le confort du patient en cas de LAT en évaluant celui-ci, en délivrant une analgésie et une sédation proportionnée, en garantissant le droit à une sédation profonde et en mobilisant les équipes de soins palliatifs. Il s’agit aussi de maintenir une communication régulière avec les proches malgré la distanciation physique. Selon la SFAR, la protection des soignants est également primordiale tant sur le plan physique que psychologique. Dans ce cadre, elle préconise la mise en place de cellule de soutien psychologique pendant et après la crise. La note revient enfin sur la nécessité de s’adapter en permanence au regard de la situation locale et nationale, de l’évolution des connaissances, en particulier des retours d’expérience des soignants tout en insistant sur la nécessité de se doter du soutien des cellules éthiques à l’œuvre dans toutes les régions. Autant de conseils qui pourraient s’avérer bien utiles pour tous les médecins coordonnateurs qui devront prendre ce type de mesures au sein de leur établissement.

Pour accéder à la totalité de la contribution de la SFAR
https://sfar.org/comite-ethique-a-propos-des-decisions-medicales-dadmission-des-patients-en-unite-de-soins-critiques-en-context-pandemique-quelques-reperes-ethiques/

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