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12 mai 2016

Quand l’IGAS évalue la réforme des USLD

Six ans après la fin de la réforme des USLD en 2010, Marisol Touraine, la ministre des Affaires sociales et de la santé, a commandé à l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) une enquête sur ces unités « redéfinies ». Tour d’horizon d’un rapport qui dresse un bilan plutôt maussade de cette réforme.

En 2006, afin de rationaliser l’articulation entre des EHPAD relevant du secteur médico-social et des Unités de soins longue durée (USLD), relevant du secteur sanitaire, la mission de ces dernières a été redéfinie. Les USLD étaient désormais centrées sur l’accueil « des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie durable ».

Sur la base de cette définition, le grand ménage avait été opéré pour dimensionner l’offre de places en USLD en cohérence avec le public ciblé. Résultat : 50% des lits d’USLD ont été convertis en lits d’Ehpad entre 2007 et 2010, ramenant le nombre de places d’USLD à 32 000 contre plus de 90 000, dix ans avant.

Alors, quel bilan l’IGAS a t-elle tiré de cette réforme ? Et quel avenir dessine t-elle pour ces USLD ?

Des structures indifférenciées

Le rapport rappelle d’abord que l’USLD isolé n’existe pas. Ces unités sont en effet systématiquement placées au sein d’établissements à activité plus large, qu’ils soient sanitaires ou médico-sociaux. Le mode d’organisation relativement semblable des Ehpad et USLD rend d’ailleurs souvent difficile la différenciation entre les deux structures.

D’un point de vue architectural d’abord. Il est rare que les deux établissements soient séparés, pour des raisons évidentes de manque d’espace bien souvent, mais il arrive également que ce rapprochement soit un choix revendiqué par ceux qui redoutent un effet de « ghettoïsation » des plus malades. D’un point de vue des ressources humaines ensuite, la convergence des équipes se fait elle aussi assez systématiquement.

Offre et demande : une adéquation difficile

Avec la requalification de près de 50% des lits d’USLD en lits d’EHPAD, l’objectif consistait à permettre à chaque patient d’être pris en charge au bon endroit, selon ses besoins et son état de santé. Un Ehpad visait dès lors un PMP inférieur à 200 (avec moins de 10% de résidents « lourds ») quand un USLD flirtait plutôt avec un PMP à 300 ou 400 points (avec au moins 60% de malades « lourds »). Mais cette spécialisation escomptée des USLD n’a pas été si évidente puisque le taux de patients-cibles au sein des USLD s’établissait à seulement 52% en 2011. La réforme n’a donc pas vraiment réglé la situation : Ehpad et USLD accueillent toujours des publics semblables alors qu’ils ne disposent pas des mêmes moyens humains et financiers pour les prendre en charge.

Le repositionnement de l’USLD devait également abolir tout critère d’âge en matière d’admission. Or, en 2011, seulement 3% des résidents en USLD avaient moins de 60 ans. Ce résultat est normal selon le Dr Jean-Marie Vetel, médecin gériatre et « papa » des outils AGGIR et PATHOS, qui a toujours été dubitatif sur la capacité à héberger sous le même toit des jeunes et des personnes âgées.

D’un point de vue organisationnel ou du public pris en charge, « la différentiation entre Ehpad et USLD est loin d’être acquise », concluent Antoine Delattre et Stéphane Paul, les deux inspecteurs de l’IGAS.

L’IGAS prône le recentrage sur la gériatrie

L’IGAS dessine donc deux options.

  • Une première option revient à réajuster le modèle existant, sans vraiment y toucher. Comment imaginer en effet un calendrier plus fréquent de révision du GMPS dans les USLD quand les ARS ont déjà du mal à mobiliser leurs troupes pour réévaluer les PMP et GMP des Ehpad au cours d’une convention tripartite ? Comment dès lors transformer les politiques d’admissions des USLD pour ne plus descendre en dessous d’un PMP à 300 points ?
  • L’autre option, retenue et privilégiée par l’IGAS, consisterait à recentrer les USLD sur le champ gériatrique, en posant une limite d’âge de 60 ans à l’entrée. Cette solution, privilégiée par les gériatres, serait toutefois « conditionnée à la réalisation de progrès dans d’autres champs, notamment dans celui de la prise en charge des personnes lourdement handicapées et requérant un niveau de soins élevé », avertit la mission.

Quelle que soit l’option retenue, l’IGAS préconise d’étudier la possibilité de rattacher les USLD au champ médico-social… et de réaliser une coupe Pathos exhaustive des USLD au niveau national. Bref, l’IGAS propose donc de faire un état des lieux. Mais n’est-ce pas justement ce que leur demandait de faire ici la Ministre ? D’où la petite impression de tourner en rond….

Retrouvez notre article complet sur ce rapport dans le prochain MMR

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