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30 avril 2015

Permanence des soins en Ehpad :
des inquiétudes et un espoir

La permanence des soins risque de se dégrader dans les années à venir d’après le rapport de l’Ordre des médecins. Les Ehpad, qui font régulièrement appel au médecin de garde la nuit, sont aussi concernés. Quelles pistes pour assurer une prise en charge optimale des résidents et éviter les ruptures de soins, qui peuvent avoir des conséquences graves ? La loi d’adaptation de la société au vieillissement pourrait apporter des solutions.

Le nombre de médecins libéraux stagne dangereusement alors que les besoins augmentent : voilà le constat fait par l’Ordre des médecins. Celui-ci vient de dévoiler son rapport annuel sur la permanence des soins (PDS) durant les nuits, les week-ends et les jours fériés.

Avant 2002, la PDS faisait l’objet d’une obligation déontologique s’imposant aux médecins, qui se matérialisait par un tour de garde obligatoire. Suite à un mouvement de grève des praticiens, un dispositif basé sur le volontariat a remplacé ce système. Problème : on constate une érosion progressive du nombre de volontaires, alors même que la régulation médicale constitue un des fondements de la PDS.

Diminution du nombre de médecins volontaires

Le taux de professionnels volontaires est passé de 73% en 2012 à 66% en 2013 et 63% en 2014. Pire, la part des territoires non couverts par un dispositif de PDS après minuit ne cesse de croitre (67% en 2014 contre 61% en 2013 et 55% en 2012). Ceci alors même que leur nombre a justement été réduit pour s’adapter à ce déficit de praticiens. Les médecins rechignent également à se porter volontaires sur des territoires qu’ils considèrent trop vastes.

D’autres facteurs sont bien sûr avancés pour expliquer la diminution des « vocations ». Le contexte général, d’abord. Démographie médicale en baisse, surcharge de travail en conséquence, recherche d’une meilleure qualité de vie par les professionnels et baisse de l’intérêt pour l’exercice libéral sont en cause. Suivent des raisons davantage liées à l’exercice de ces missions, comme l’absence de réévaluation de la rémunération des astreintes. Enfin, l’Ordre juge que la gouvernance du dispositif a atteint ses limites et doit faire l’objet de mesures d’adaptation (régulation médicale libérale renforcée en amont, sensibilisation du public, etc.).

Encourager le recours à des infirmiers la nuit

Et les établissements accueillant des personnes âgées dans tout ça ? L’Ordre des médecins constate que, dans la majorité des départements, la prise en charge des résidents est effectivement assurée par les médecins de garde mais de manière inégale. La généralisation de l’arrêt des gardes en nuit profonde (de minuit à 8h) combinée au nombre réduit de médecins mobiles rend la prise en soins des Ehpad de plus en plus délicate.

Dans certains départements, le transport en ambulance vers les urgences est la seule solution restante. Les territoires mettent donc en œuvre des projets alternatifs pour pallier à ces manques, des expérimentations en télémédecine notamment (Indre-et-Loire, Orne…).

Mais la solution qui a la faveur de l’Ordre des médecins, c’est la présence d’infirmiers la nuit dans les Ehpad. Cette présence est déjà assurée dans certains territoires (Essonne, Hérault, Maine-et-Loire…), parfois à l’aide d’astreintes mutualisées entre établissements, mises en place en concertation par les ARS et leurs partenaires. C’est le cas en Auvergne, dans les Pays-de-la-Loire ou encore en Champagne-Ardenne. Souvent à l’état d’expérimentations, ces astreintes permettent une présence d’infirmières 7j/7 de 20h à 6h, qui facilite grandement la mission des médecins. Aujourd’hui, pourtant, la grande majorité des Ehpad (plus de 80%) ne dispose d’aucune infirmière présente la nuit.

La loi d’adaptation de la société au vieillissement en cours d’examen par le Parlement prévoit la systématisation de « l’accès » à une infirmière de nuit dans son chapitre consacré à l’amélioration de l’accompagnement de la fin de vie. Parler « d’accès » plutôt que de « présence » est bien sûr volontaire, la possibilité de mutualiser de tels postes étant franchement conseillée au regard du peu de moyens disponibles pour financer la mesure. Quoiqu’on en pense, cette (bonne) idée fait enfin son chemin et c’est déjà une victoire.

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