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23 avril 2020

L’éthique à l’épreuve de la crise

Alors que le confinement des résidents en Ehpad devrait se prolonger encore plusieurs mois, Emmanuel Hirsch, professeur des universités, directeur de l’Espace régional de réflexion éthique Ile-de-France et Xavier Gervais, vice-président de la FFAMCO, reviennent sur les conditions sanitaires et éthiques de cet isolement durable que les médecins coordonnateurs devront nécessairement prendre en compte.

Le Journal du Médecin Coordonnateur : Depuis le 28 mars, le gouvernement a imposé à tous les Ehpad de confiner les résidents dans les chambres, même s’ils ne sont pas malades. Que pensez de cette mesure, alors que l’épidémie circule encore largement dans les établissements ?

Xavier Gervais : Les conditions permettant de limiter la contamination (à défaut de pouvoir garantir la non contamination) des résidents, ne sont toujours pas remplies. Il n’y a donc pas d’autre solution à ce jour que de transformer chaque Ehpad en forteresse pour que le virus n’y pénètre pas. En situation de crise pandémique, il ne faut pas perdre de vue l’objectif prioritaire de résidents dont l’âge et les polypathologies sévères en font les principales cibles du COVID-19. Un résident en bonne santé est avant tout un résident vivant. C’est-à-dire qui n’est pas tué directement par le virus, puis qui ne décède pas des conséquences du confinement prolongé.

Emmanuel Hirsch : Dans l’urgence des mesures systématiques ont été imposées notamment en Ehpad. Il sera temps par la suite d’évaluer si elles étaient justifiées, accompagnées des dispositifs et des moyens indispensables. Nous avons pu constater l’intelligence collective qui s’est développée au sein d’établissements dont on ignore trop les richesses humaines et la vocation en termes de vie sociale, de relations, de projets. Il aurait été plus judicieux de créer les conditions d’une approche sollicitant les expertises de terrain et prenant en compte la diversité des contextes. Je ne suis pas certain que ces mesures de confinement aient été arbitrées selon une juste appréciation de la balance avantages / effets péjoratifs, voire délétères.

Le JMC : Dans son rapport du 30 mars, le CCNE évoque des limitations qui sont forcément temporaires avec tous les moyens mis en place pour limiter les effets de confinement, mais les établissements ont-ils toujours les moyens d’atteindre ces objectifs ?

X.G. : Au-delà de la préservation prioritaire des résidents vis-à-vis du virus, la mission de l’Ehpad consiste à limiter les effets délétères d’un confinement prolongé. Tout d’abord, en continuant le suivi et la prise en charge des pathologies courantes et chroniques. Pour cela, l’accès aux soins de ville et hospitaliers à tous les résidents des Ehpad doit être garanti et organisé. Ensuite, en maintenant le lien social avec les proches, ainsi que les activités physiques et occupationnelles, tout en respectant les précautions barrières. En pratique, de nombreux Ehpad ne sont pas en mesure d’assurer cet accompagnement individuel pour tous de façon satisfaisante, du fait d’un sous-effectif chronique ne serait-ce que pour assurer les besoins de soins usuels. Cette situation de crise met aujourd’hui cruellement en évidence l’inadéquation des budgets alloués vis-à-vis des besoins réels, du fait de la régulation budgétaire opérée par l’autorité de tarification au moyen d’AGGIR et PATHOS. Et c’est sans compter l’absentéisme lié aux soignants contaminés.

E.H.. : Encore une fois, plutôt que de généraliser les situations, privilégions une approche spécifique tenant compte de réalités très différenciées d’un résident à l’autre, d’un Ehpad à l’autre. Quel irrespect à l’égard des compétences des professionnels, de leur exigence d’associer les résidents et leurs proches dans les choix au sein des CVS, y compris en situation de pandémie, que de vouloir imposer des mesures qui peuvent apparaître en fait discriminatoires et opposées aux valeurs de l’accompagnement et du soin. Le confinement, voire la contention de personnes, au motif qu’elles déambulent et ne peuvent pas intégrer les mesures de sécurité sanitaire sont des options palliatives qui ne peuvent pas satisfaire. Est-ce ainsi que l’on protège des personnes vulnérables alors que l’on sait ce que signifie la contention et à quel point elle doit relever d’une indication médicale fondée, proportionnée, réévaluée et validée faute d’alternatives ? Heureusement, une fois encore, des équipes ont démontré que l’on pouvait protéger les plus vulnérables en aménageant les dispositifs en référence aux principes de respect et de dignité ! Certaines mesures accentuent les vulnérabilités, y compris celle des professionnels mis en cause dans leurs bonnes pratiques, et ce à quoi ils sont profondément attachés.

Le JMC : Justement, comment mettre en place ce confinement pour les personnes démentes qui ont besoin de déambuler ou présentes en unités protégées ? La contention physique ou médicamenteuse est-elle la seule solution ?

X.G. : Le confinement, pas plus qu’en temps normal, n’est pas un blanc-seing pour recourir à la contention généralisée. Bien au contraire. Il faut distinguer trois profils de résidents distincts mobilisant des stratégies comportementales différentes pour appliquer le confinement et en limiter les conséquences. Ceux qui ont une atteinte physique sans atteinte cognitive, sont accessibles à la raison comme tout un chacun et nécessitent un accompagnement physique et social adapté. En revanche, ceux ayant une pathologie psychiatrique nécessitent la poursuite, voire un renfort de suivi psychiatrique, afin de les aider à surmonter cette situation durable particulièrement anxiogène et propice aux décompensations. Enfin, les résidents ayant des symptômes psycho-comportementaux liés à une maladie neurodégénérative nécessitent un accompagnement individuel renforcé pour, d’une part, respecter au mieux les mesures barrière dans tous les gestes et instants de la vie quotidienne, et d’autre part, pour maitriser ces symptômes en mettant en œuvre des stratégies alternatives à la contention physique ou médicamenteuse. Mais cela nécessite une présence soignante en quantité et en qualité suffisante pour ne pas être délétère. Là aussi cette situation de crise met cruellement en évidence le défaut chronique de moyens d’accompagnement humain. Cette crise nous ramène aux fondamentaux d’humanité indispensable au quotidien des résidents pour prétendre être bientraitant.

E.H. : Tout à fait d’accord. Il ne faut pas ajouter de la souffrance à une situation de confinement qui ampute la personne de cette vie relationnelle d’autant plus essentielle lorsque l’on a quitté son chez soi et que la vie tient aux peu de liens qui subsistent. Les unités protégées s’efforcent de trouver le bon équilibre entre les droits et intérêts de la personne et la nécessité de la sauvegarder de risques évitables. J’observe que dans un contexte qui pourrait être lui aussi assimilé à une situation de confinement, tout y est mis en œuvre pour rassurer la personne, la faire évoluer dans un environnement bienveillant, soucieux de ce qu’elle a été et de ce qu’elle demeure. Si cette expertise avait été prise en compte, nous aurions pu éviter les controverses et éviter d’avoir recours au CCNE pour rappeler, certes à juste titre, ce que sont les principes d’un juste soin.

Le JMC : Le 6 avril dernier, Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé a annoncé la généralisation du dépistage dans les Ehpad. Cette mesure va-t-elle permettre d’assouplir les mesures de confinement actuellement à l’œuvre ?

X.G. : Pour assurer un déconfinement en toute sécurité en Ehpad, il faut quatre conditions. Tout d’abord, des moyens de protection individuels adaptés pour les résidents et les personnels, ce qui est loin d’être encore le cas sur l’ensemble du territoire. Ensuite, une stratégie généralisée de dépistage avant le premier cas, avec des tests fiables, aussi bien des résidents que des personnels, afin de repérer les malades pour les confiner, et protéger, voire déconfiner les autres, si la condition précédente est remplie. Il faut également une meilleure connaissance physiopathologique du COVID-19 et des traitements préventifs et curatifs. Enfin, une vaccination efficace. Il est donc aisé de comprendre que le déconfinement total pour « reprendre la vie d’avant » n’est surement pas pour demain en Ehpad. Il faut donc organiser ce besoin d’accompagnement humain supplémentaire dès à présent, pour protéger et accompagner convenablement dans la durée les résidents et leur éviter les complications du confinement prolongé.

E.H. : Que nos aînés en Ehpad ou à domicile bénéficient de l’accès à un test relève d’un droit auquel s’ajoute l’intérêt de renforcer la prévention dans un établissement. Mais heureusement que les professionnels associés à des résidents bien conscients de leurs responsabilités, ont su agir avec intelligence et rigueur ces dernières semaines. N’aurait-il pas été prioritaire qu’ils bénéficient de masques, sur-blouses et autres moyens indispensables dans un contexte de confinement ? L’enjeu est ce que l’on met en place auprès de la personne contaminée afin qu’elle ne subisse pas de discriminations. L’après crise ne se pensera pas qu’en termes sanitaires mais aussi en termes de choix politiques effectifs, tenant compte de l’exemplarité dont la communauté des Ehpad a fait majoritairement preuve ces dernières semaines.

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