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11 juillet 2019

ÉVITER L’HÔPITAL : LES EHPAD ONT UN RÔLE À JOUER

Pour la personne âgée fragile, l’hospitalisation est un évènement indésirable… et évitable dans certains cas, notamment dans le cadre de l’Ehpad. Quelles solutions sont à la portée de ces établissements pour prévenir l’hospitalisation de leurs résidents ?

À l’hôpital, les personnes âgées ne sont pas des patients comme les autres. Dans la rubrique « Infographie » de ce mois-ci, nous vous expliquons en détails pourquoi : les plus de 80 ans sont deux fois plus fréquemment hospitalisés que la population en général ; à partir de 85 ans, leur durée moyenne de séjour approche les 10 jours, soit le double des adultes de moins de 64 ans ; près de la moitié des 80 ans hospitalisés passent par la case « urgence » contre 15% des 30 – 70 ans et plus de la moitié des plus de 75 ans y passe au moins 4 heures contre un quart des 15 – 74 ans.

Evénement indésirable évitable ?

La population âgée cumule donc les difficultés au sein d’un environnement qui n’est pas pensé pour elle… alors même qu’elle cumule les fragilités. Le parcours hospitalier de la personne âgée ressemble donc plutôt à un parcours du combattant, qui n’est pas sans conséquence sur son état émotionnel, fonctionnel et cognitif. Pour les plus de 75 ans, en effet, la perte d’autonomie liée à l’hospitalisation est de l’ordre de 30 à 60%. Et dans la moitié des cas, cette perte est irréversible.

Alors, oui, l’hospitalisation est par conséquent bien un « évènement indésirable » pour les personnes âgées et tous cherchent à l’éviter autant que possible. Mais peut-on vraiment l’éviter ? Plus fragiles, les personnes âgées sont à plus haut risque de décompensation que les autres et leur hospitalisation demeure indispensable dans de très nombreux cas. Le Professeur Puisieux, médecin gériatre, chef du pôle gériatrie du CHU de Lille, souligne d’ailleurs que « les personnes âgées sont celles qui sont hospitalisées pour les meilleures raisons ». Mais selon la Haute Autorité de Santé, il existe un réel potentiel de réduction des hospitalisations des personnes âgées, notamment lorsqu’elles sont accueillies en Ehpad. Comment ? C’est justement ce qu’a voulu mettre en exergue le Think Tank Matières Grises à travers son Etude « Objectif grand âge : Eviter l’hôpital », qu’il vient de publier.

Armer ses équipes

Le premier et d’ailleurs principal levier d’action à ce jour repose évidemment sur les épaules des équipes soignantes. L’IDE de nuit, pour commencer, est un outil préventif incontestable. Expérimenté dans le cadre du Paerpa, ce dispositif a notamment fait ses preuves dans les Pays de la Loire : le taux de recours à la régulation y est passé de 51 à 31% en un an et le taux d’hospitalisation de 28 à 16%. Plus globalement, ce renforcement des capacités en soins des Ehpad de nuit, qu’il soit sous la forme d’une astreinte ou d’une garde mutualisée, a de nombreux autres impacts positifs : il sécurise les équipes de nuit et rend possible l’accueil de résidents nécessitant des soins techniques 24h/24, difficiles à prendre en charge jusque-là. Certes, le dispositif est complexe à mettre en œuvre mais il est à présent éprouvé. La preuve : la Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, a décidé de le généraliser à l’ensemble des Ehpad d’ici 2020. C’est ce que prévoyait en tout état de cause son plan de bataille présenté en mai 2018, avec le déblocage de 36 millions d’euros sur 3 ans.

Les établissements en tarif global enregistrent un taux d’hospitalisation inférieur aux autres, et ce, d‘autant plus s’ils ont une pharmacie à usage interne.

Mais qui dit « Equipe » dit également « montée en compétences ». Pour gérer les situations d’urgence, les protocoles mis en place par les établissements (souvent rédigés au moment de la convention tripartite puis abandonnés dans un classeur posé sur une étagère du poste de soins) ne suffisent pas. Ils doivent être accompagnés d’une formation pour recourir de façon pertinente au SAMU. Ce type d’actions, certains territoires y travaillent déjà, comme le Réseau des Urgences de la Vallées du Rhône (RESUVal) et la région des Hauts de France, avec son projet ASSURE. Les premiers, qui travaillent sur le sujet depuis plus de 5 ans, ont constaté une réduction de 27% des passages par les urgences de 2014 à 2016. Former ses équipes est donc un pari gagnant pour réduire les hospitalisations et plus particulièrement pour éviter le passage aux urgences, particulièrement inadaptées au public âgé.

Anticiper les soins palliatifs

Primordiale pour gérer les urgences, la formation l’est aussi pour améliorer la prise en charge des soins palliatifs des résidents. Les statistiques dont on dispose soulignent un manque d’anticipation des soins palliatifs en Ehpad, dû en grande partie à une mauvaise identification des résidents relevant de ces soins. En formant systématiquement les équipes soignantes à ces derniers et plus généralement en sensibilisant tous les professionnels au sujet de la fin de vie, il sera plus aisé d’identifier les résidents relevant de soins palliatifs et plus largement de les encourager à préparer leurs directives anticipées. Ces directives, que seul 1% des résidents ont rédigées à leur admission selon une récente enquête du CNSPVF, sont en effet le garant d’une prise de décision plus éclairée de la part des équipes lorsqu’elles font face à une situation de fin de vie.

Et une fois le personnel formé et ces personnes mieux identifiées, reste à travailler avec les acteurs locaux, à commencer par les équipes mobiles de soins palliatifs. A ce jour, seuls 64% des Ehpad ont formalisé un partenariat avec une des 426 équipes recensées. Autre option à disposition : les établissements d’HAD, au sein desquels près d’un tiers des actes relèvent de soins palliatifs. Il s’agit là en effet d’une option intéressante pour gérer les fins de vie de la manière la plus digne possible, le plus loin possible de l’hôpital.

Ressources externes et internes

Au-delà des soins palliatifs, l’HAD a pour objet, comme son nom l’indique, de permettre l’hospitalisation d’une personne à son domicile, donc sans quitter son lieu de vie. Une aubaine pour les Ehpad, au sein desquels l’HAD peut intervenir comme ailleurs depuis peu. Et pourtant, seuls 8% d’entre eux y font fréquemment appel. Certes, avec un parc de 291 structures, l’HAD souffre d’un manque structurel de places et l’absence de protocoles partagés ne facilite par leur intervention au sein des Ehpad. Mais le véritable problème réside dans la méconnaissance des prescripteurs médicaux vis-à-vis de l’HAD en général et de l’HAD en Ehpad en particulier mais également dans les difficultés d’accès à un avis médical, passage obligé pour la mise en place du dispositif au profit d’une personne, même hébergée en Ehpad.

Cette difficulté d’accès aux médecins n’implique pas que l’HAD, bien sûr. Il s’agit là du nerf de la guerre pour la prise en charge des résidents en général, et en cas d’urgence en particulier. Pour y faire face, se pose la question de l’impact du passage au tarif global sur la maitrise des ressources soignantes et libérales et par ricochet sur le taux d’hospitalisation des résidents. Le portrait des Ehpad réalisé tous les ans par la CNSA met en avant que les établissements en tarif global enregistrent un taux d’hospitalisation inférieur aux autres, et ce, d‘autant plus s’ils ont une pharmacie à usage interne (voir tableau ci-dessus). En tarif global, en effet, les Ehpad voient généralement le nombre d’intervenants libéraux diminuer, ce qui favorise une meilleure traçabilité des soins, d’une part et un accès plus facile aux médecins traitants, d’autre part… tout ceci contribuant naturellement à éviter certaines hospitalisations. Même si le passage au tarif global avec PUI pour tous et partout n’est ni souhaitable, ni possible, il représente toutefois un potentiel certain sur la maîtrise des hospitalisations, qu’il convient d’avoir en tête.

Et demain ?

Un premier pas consiste donc à faire mieux avec ce que l’on a aujourd’hui. Mais demain, les Ehpad pourront compter sur de nouveaux outils pour éviter certaines hospitalisations. La téléconsultation, par exemple, facilitera la gestion des soins non programmés et des situations d’urgence. Par principe de précaution et à défaut d’avis du médecin traitant, en effet, les professionnels en Ehpad privilégient généralement l’hospitalisation d’une personne en situation d’urgence. Selon le CNAMTS, le déploiement du recours du médecin traitant par téléconsultation en substitution aux passages aux urgences pourrait réduire de 10% ces derniers. La téléconsultation sera également d’un grand intérêt en cas d’appel au centre 15, pour faciliter l’évaluation de la situation par les médecins régulateurs, en contact avec les équipes. Certes, de nombreux freins, techniques notamment, doivent encore être levés pour y parvenir et intégrer ces outils à l’exercice quotidien. Et les établissements d’accueil des personnes âgées, médicalisées ou non, ont d’ailleurs un rôle facilitateur à jouer sur ce plan.

Le Rapport publié par Matières Grises a donc souhaité mettre en exergue tous ces leviers qui existent et que nombre d’Ehpad appliquent ou expérimentent déjà. Mais ce qui fait défaut aujourd’hui, c’est d’appréhender ces outils et dispositifs de façon globale et coordonnée, en cohérence avec la mutation actuelle de l’Ehpad, qui se dirige vers un modèle plus ouvert et sans doute plus médicalisé.

Mais tout ceci, bien entendu, demande beaucoup de temps, d’efforts, d’énergie et d’argent. Il est donc bien normal, et le Think Tank Matières Grises conclue son rapport ainsi, d’imaginer que les économies potentiellement engendrées sur les ONDAM sanitaires par ces hospitalisations évitées (des économies chiffrables en milliards d’euros) soient redistribuées

Eviter les hospitalisations ou en réduire la durée ?

Réduire le taux d’hospitalisation n’est pas une fin en soi. Le véritable enjeu est d’offrir à la personne âgée la trajectoire la plus adaptée à ses besoins et à son état : être hospitalisée ou ne pas être hospitalisée ; éviter les urgences ou y recourir ; et rester à l’hôpital aussi longtemps que nécessaire mais en sortir quand cela est possible. L’hébergement temporaire permet justement d’assurer un temps d’hospitalisation adéquat.

Et c’est pour suivre cette ambition que le « Plan Buzyn », présenté en mai 2018, avait annoncé la création de 1 000 places d’hébergement temporaire de sortie d’hôpital. Ce dispositif, expérimenté depuis 2013 dans le cadre du Paerpa, propose des séjours en Ehpad de 30 jours maximum, avec un reste à charge limité au forfait hospitalier (20€). Une solution d’aval qui met utilement à contribution le savoir-faire des Ehpad pour réduire le temps d’hospitalisation et éviter les réhospitalisations.


En savoir +

Lancé au printemps 2018, le Think Tank Matières Grises s’est fixé pour objectif d’alimenter la réflexion sur les questions liées au vieillissement et au grand âge. Il le fait grâce au soutien de 16 parmi les principaux opérateurs français d’Ehpad et de Résidences Séniors.

Après une première Etude intitulée « Les personnes âgées en 2030 : portrait-robot de la génération qui vient », Matières Grises vient de publier un second Rapport intitulé : « Objectif grand âge : éviter l’Hôpital », qui se concentre sur le profil des personnes âgées hospitalisées, les causes et effets de l’hospitalisation de ces personnes et les solutions à disposition des acteurs du grand âge pour prévenir les hospitalisations évitables.

Pour en savoir plus et télécharger l’Etude, cliquez ci-dessous

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