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23 avril 2020

Entretien : Pr Hubert Blain

Chef du pôle gériatrie au CHU de Montpellier, le Professeur Hubert Blain est le premier médecin à avoir objectiver, à partir du terrain, les symptômes précurseurs du COVID-19 chez la personne âgée. Il livre son analyse sur la meilleure manière de prévenir le développement du virus dans les Ehpad…

Le Journal du Médecin Coordonnateur : Dès le mois de mars, vous avez observé l’évolution du virus au sein d’un Ehpad près de Montpellier dans lequel une quinzaine de résidents sont décédés depuis lors. Quels sont vos constats sur les signes avant-coureur du COVID-19 chez la personne âgée ?

Pr Hubert Blain : Vers le 10 mars et en prévision de l’arrivée de l’épidémie sur notre région, un service COVID-19 de plus de 90 lits a été mis en place au sein du CHU de Montpellier comprenant, dans un second temps, une unité 15 lits COVID-19 gériatriques. Dans cette même période, 3 patients âgés venant d’un même Ehpad sont adressés au CHU pour des symptômes non respiratoires (diarrhée, chutes et des troubles inhabituels du comportement). Après trois ou quatre jours, tous développent des signes respiratoires sévères faisant découvrir le -COVID-19 dont ils vont décéder. Une enquête est menée pendant un mois dans cet établissement, comprenant les 18,19 et 20 mars des tests à la recherche de COVID-19 chez tous les résidents et tous les soignants. Les résultats montrent que la moitié des résidents sont porteurs de COVID-19 et 10 soignants sur 40. Parmi les résidents, beaucoup ont commencé leur pathologie COVID-19 par les mêmes signes atypiques que les 3 premiers résidents à savoir de la diarrhée, une instabilité de la tension artérielle, avec des épisodes de marbrures, à l’origine de chutes, une modification du comportement ou des modifications de température, avec une fièvre alternant avec une hypothermie. Dès lors, un courrier a été adressé aux gériatres par la Société française de gériatrie et gérontologie pour attirer l’attention sur ces possibles symptômes annonciateurs de COVID-19, devant induire un isolement préventif des résidents, en traquant les signes respiratoires qui, quand ils apparaissent, indiquent la réalisation rapide d’un test nasal à la recherche de COVID-19, ceci pour ne pas retarder le diagnostic.

Le JMC : Toutes ces observations ont-elles été affinées depuis ? D’autres symptômes ont-ils été observés ?

H.B. : Ces signes atypiques avant-coureurs de la maladie ont été confirmés chez de nombreux patients âgés. L’anosmie (perte d’odorat), l’agueusie (perte de goût) ou les lésions cutanées sont plutôt observées chez les personnes jeunes. En revanche, ce que l’on constate actuellement chez les patients les plus âgés atteints de COVID-19 sont des courbatures, mais aussi et surtout, des variations de température très importantes, passant en quelques minutes de l’hypo à l’hyperthermie, et des variations tensionnelles importantes avec marbrures qui inquiètent les soignants, alternant avec des moments d’accalmie des symptômes. Ces grandes variations des symptômes doivent faire évoquer le diagnostic.

Le JMC : Pour les médecins coordonnateurs, comment identifier la détérioration de l’état des résidents malades ?

H.B. : Il faut bien noter qu’à partir du moment où tous ces symptômes apparaissent (chutes, diarrhée, douleurs musculaires, troubles du comportement inhabituels), ce d’autant qu’ils sont associés à des variations tensionnelles et de température, il convient d’évoquer le diagnostic et agir vite, de confiner le résident et de rechercher par un test nasal COVID-19 s’il y a des symptômes respiratoires (fréquence respiratoire supérieure à 22/minute, désaturation en oxygène, toux ou crépitants à l’auscultation). Il faut noter que la grande variation de l’état général observé d’un moment à l’autre peut être déroutant pour les services d’urgence qui vont prendre en charge des résidents annoncés comme graves (marbrés) et dont l’état a pu s’améliorer s’améliorer le temps de l’arrivée des secours.

Le JMC : Justement, une des caractéristiques de cette maladie est qu’elle peut évoluer après quelques jours vers des complications respiratoires sévères. Comment les anticiper ?

H.B. : Il est vrai qu’une fois celle-ci déclarée, cette pathologie peut comprendre seulement une altération de l’état général et des syndromes gériatriques (chutes, confusion,…) ou comprendre des signes respiratoires qui vont faire toute la gravité du COVID-19. Durant cette deuxième phase de la maladie et uniquement, nous avons pu constater très récemment que quand les symptômes respiratoires s’aggravent, avec des besoins d’oxygène qui augmentent, une prescription de corticoïdes peut s’avérer utile. Des plateformes COVID-19 gériatriques travaillant avec le 15, les unités d’hygiène et de soins palliatifs, les hospitalisations à domicile, sont à disposition des Ehpad pour discuter de l’admission vers des unités gériatriques des premiers résidents diagnostiqués COVID-19 et des meilleurs traitements pour soulager les résidents malades s’ils sont restés à l’Ehpad. Pour ce qui est de l’hydroxychloroquine, aucune étude clinique ne prouve à l’heure actuelle qu’elle est efficace en particulier sur les personnes âgées, surtout si elle est prescrite à haute dose en raison des risques avérés de troubles du rythme cardiaque. Cependant, nous avons récemment lancé un projet d’étude visant à déterminer, si l’hydroxychloroquine prescrite à faible dose et en prévention à un résident vivant dans un Ehpad où il y a plusieurs cas confirmés de COVID-19 pourrait prémunir de la maladie ou de sa forme la plus grave.

Le JMC : Selon la plupart des études existantes, les personnes âgées sont particulièrement vulnérables devant ce virus mais certaines guérissent. Comment expliquer ces différences ? Quels sont les facteurs supplémentaires de risque ?

H.B. : Il est évident que les personnes les plus fragiles, ayant des comorbidités importantes comme le diabète ou les troubles vasculaires sont plus facilement susceptibles d’avoir des formes graves de ce virus, comme pour tout autre agent pathogène. Il faut cependant légèrement relativiser ce constat, avec comme souvent en gériatrie un effet de courbe en U. En effet, on a pu constater des graves complications chez des patients jeunes et en bonne santé dont le corps peut sur-réagir en développant une trop forte réponse immunitaire. Cela veut dire qu’entre une personne aux défenses très faibles qui ne pourra pas faire face à la maladie et un patient âgé très robuste qui peut sur-réagir, il y a peut-être des résidents qui ont assez de réserves pour faire face et dont l’immunité ne leur permet pas de sur-réagir. Ces derniers peuvent avoir davantage de chances de guérison, mais ce n’est qu’une hypothèse. Nous pouvons enfin noter, d’une manière générale, que les hommes sont plus vulnérables que les femmes devant ce virus, mais cette observation mériterait d’être vérifiée chez les personnes âgées, car ce n’est pas ce que nous avons observé dans un Ehpad avec beaucoup de cas. Il nous reste donc beaucoup de choses à découvrir sur les formes gériatriques du COVID-19.

Le JMC : Le 6 avril dernier, Olivier Véran a annoncé la généralisation des tests PCR pour les résidents et les soignants dans les Ehpad. Cette mesure va-t-elle changer la manière d’appréhender la maladie ?

H.B. : Cette mesure est utile, à condition que les tests PCR soient réalisés dans de bonnes conditions, c’est-à-dire dans des établissements où on découvre le plus précocement un cas chez un résident ou un soignant. En dehors de cette situation, nous n’avons pas la preuve qu’un dépistage systématique de tous les soignants et résidents a un intérêt. Dans les établissements ayant au moins un cas chez un résident ou un soignant, le dépistage de tous les soignants et résidents permet à l’équipe soignante et de direction d’avoir une idée plus claire des personnes qui doivent être confinées et des autres mesures barrière à mettre en place pour stopper l’épidémie. Il faut insister sur la nécessité de tester les soignants car, dans un contexte de confinement des Ehpad et d’absence de visiteurs extérieurs depuis le 11 mars, les soignants sont presque devenus les uniques vecteurs de la contamination. Ainsi, pour protéger leurs résidents, les soignants doivent s’astreindre à une hygiène et à une distanciation sociale la plus importante possible à l’extérieur et à l’intérieur de l’Ehpad. Cette distanciation sociale des soignants, ajoutée à celle des familles, nous heurte parfois en tant que soignants. Elle est cependant nécessaire et elle doit être accompagnée de mesures visant à l’adoucir pour ne pas être maltraitants.

Le JMC : Les résidents guéris sont-ils immunisés ? Pour combien de temps ?

H.B. : Les tests sérologiques, dont la fonction principale est de permettre d’aider à la sortie du confinement, doivent en théorie nous apporter ce type de réponses, mais pour l’instant aucun d’entre eux n’a été évalué dans les Ehpad. Le fait de disposer de ce type de tests va être très utile pour rouvrir les établissements aux visiteurs ayant des anticorps, aider à poursuivre les mesures barrière vis-à-vis des visiteurs n’ayant pas encore fait COVID-19, voire réorganiser les établissements en mettant par exemple dans une chambre double un résident ayant des anticorps et un n’en ayant pas, pour empêcher toute contamination croisée. L’analyse des expériences menées ailleurs seront à ce titre très utiles pour savoir comment procéder à toutes ces réorganisations dans les semaines qui viennent…

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