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11 décembre 2020

Entretien : Jan-Cédric Hansen, médecin coordonnateur au CHAG

“Le tri des résidents malades doit être organisé en concertation avec l’hôpital… ”

Le Journal du Médecin Coordonnateur : Comment se caractérise cette deuxième vague du Covid 19 ?

Jan-Cédric Hansen : Contrairement au printemps dernier, la deuxième vague touche toutes les régions avec les conséquences que l’on connaît quand il s’agit d’envisager les transferts de malades ou de personnels. En dépit de cette généralisation du virus sur le territoire, il existe une véritable fracture entre les établissements qui n’ont pas encore rencontré le virus et les autres, comme dans la population générale d’ailleurs. Les premiers sont dans une extrême vigilance. Ils savent de quoi on parle et sont parfois encore traumatisés, les autres ont tendance à penser que l’on en fait trop et minimisent les effets dévastateurs du virus. C’est une tendance tout à fait naturelle. Il faut également noter que cette deuxième vague intervient sur fond de grande fatigue des soignants, mais aussi des résidents, qui subissent encore les effets du premier confinement et de la canicule ou qui se remettent lentement de la maladie après avoir été infectés. Il faut être bien conscient que tous ces résidents sont très fragilisés face à l’apparition de nouvelles pathologies, qu’elles soient liées au Covid ou non.

Le JMC : Dans le contexte que vous décrivez et alors que le virus ne cesse de se diffuser, les hôpitaux vont-ils être contraints de faire des choix si la situation se dégrade ?

J.C.H. : Même si en Ile-de-France, la situation s’améliore un peu, les services de réanimation sont à la limite de la saturation. Dès lors, le tri des patients paraît inéluctable. Ce phénomène peut paraître tout à fait inadmissible en apparence, mais il dépend en fait de la manière dont il est abordé. En effet, celui-ci doit être organisé et basé sur un dialogue entre les parties prenantes de la prise en charge des personnes âgées, mais encore faut-il que les Ehpad et les établissements hospitaliers arrivent à nouer le dialogue, en particulier en situation d’urgence, en élaborant des protocoles communs. Au sein du GHT Eure-Seine-Pays-d’Ouches porté par le Centre hospitalier Eure-Seine (CHES) à Évreux dans lequel j’interviens aussi en tant que médecin coordonnateur de la filière gériatrique, nous dialoguons très régulièrement avec les services d’urgence et de régulation de l’hôpital sur le sujet. Nous avons également élaboré un arbre décisionnel pour orienter nos choix plus rapidement quand la situation l’impose (voir encadré). Ces échanges sont essentiels, car un refus sec d’admission d’un résident uniquement en raison de son âge est proprement inacceptable.

Le JMC : Partant de ce constat, existe-il des critères pour orienter ces choix ?

J.C.H. : Il est impossible de fixer des critères objectifs car le choix de demander ou de renoncer à une admission dépend d’un dialogue continu entre le médecin coordonnateur et ses confrères de l’hôpital. À ce titre, les Ehpad doivent assumer leurs responsabilités en diagnostiquant en aval l’état de santé et de fragilité du résident. Il appartient ainsi au médecin coordonnateur, en concertation avec le médecin traitant, d’évaluer les chances de survie du résident et de décider s’il faut solliciter l’hôpital ou s’inscrire dans une démarche d’accompagnement de fin de vie. Bien sûr, ces décisions ne sont pas évidentes, en particulier en situation d’extrême urgence, mais si le médecin coordonnateur sollicite l’hôpital à partir d’une évaluation précise de l’état du résident, les bons choix seront faits et le gain de temps sera considérable. Mais une fois de plus, si personne ne fait l’effort, tant du côté de l’hôpital que des Ehpad, de se former ensemble à la gestion de ce type de situation, alors les refus secs sont presque inévitables. Notons qu’en cas d’épidémie massive avec un nombre important de décès, le médecin coordonnateur peut solliciter les 700 professionnels de santé formés à la médecine de catastrophe, dont je fais partie, pour l’aider à orienter ses choix.

“Comme dans une opération militaire, il faut certes être attentifs aux effectifs présents, mais également à la capacité opérationnelle actuelle de ces mêmes effectifs.”

Le JMC : Les établissements font état de carences récurrentes en personnel pour faire face à cette épidémie. Ce phénomène va-t-il avoir des conséquences sur la prise en charge des résidents malades ?

J.C.H. : Evidemment, ce manque de personnel va peser dans la balance car il va accroitre la fatigue de tous ceux qui sont sur le pont, qui vont être de moins en moins lucides pour gérer les urgences ou à l’occasion des soins aux résidents, être moins vigilants vis-à-vis des gestes barrières. Si c’est le cas, ils ne seront plus un soutien pour les personnes qu’ils accompagnent mais représenteront un danger. Comme dans une opération militaire, il faut certes être attentifs aux effectifs présents, mais également à la capacité opérationnelle actuelle de ces mêmes effectifs. Si l’on ne tient pas compte de ce facteur, on court à la catastrophe.

Le JMC : Quel regard portez-vous sur la gestion de cette crise par les pouvoirs publics ?

J.C.H. : Je ne veux pas être trop sévère car la situation n’est pas simple, l’impression des non spécialistes est qu’en la matière, le gouvernement passe son temps à courir après le virus, dans un contexte où l’une des clés pour réussir à atténuer ses effets est d’anticiper avec des décisions qui doivent systématiquement être prises avant que l’évènement ne se produise, en l’occurrence, la montée en flèche de l’épidémie. Faut-il rappeler que les trois sociétés savantes spécialisées dans la gestion de ce type de crise : les Sociétés françaises de médecine de catastrophe (SFMC), de médecine d’armée (SFMA) et de médecine d’urgence (SFMU), sont absentes du Conseil scientifique ? Depuis le début de la crise, le gouvernement ne semble pas prendre la mesure de tous les impacts des décisions qu’il prend et notamment de leurs déclinaisons logistiques. On l’a vu avec les EPI ou les tests dont la généralisation a été très poussive, générant ensuite des temps d’attente considérable, mais aussi concernant la stratégie d’isolement des cas contacts qui est aujourd’hui totalement inefficiente. Une fois que nous aurons trouvé un vaccin, cette question va à nouveau s’avérer cruciale.

Le JMC : Au-delà du nombre de morts directement liés au Covid, quel est l’impact de cette crise en termes de santé publique ?

J.C.H. : Il convient effectivement de faire une différence entre le nombre de morts issus du virus et la mortalité plus générale dans notre pays. Notre état de santé global est en train de largement se dégrader : les opérations déprogrammées pour cause de Covid, les soins repoussés une nouvelle fois à cause de la crise actuelle, la fragilité des personnes guéries, l’état d’épuisement des soignants à l’hôpital ou encore l’atmosphère très anxiogène que nous traversons tous, vont sans doute avoir des conséquences durables sur notre système de santé. Nous n’avons pas fini de payer le prix du Covid-19…

Pour plus d’informations :
https://www.sfmc.eu/


Le bon diagnostic pour la bonne orientation

L’arbre décisionnel récemment élaboré dans le cadre du Groupement hospitalier de territoire Eure-Seine-Pays-d’Ouches pourrait s’avérer bien utile aux médecins coordonnateurs pour gérer l’apparition du virus au sein de leur Ehpad. Il se présente sous la forme d’un protocole de référence adapté aux différents syndromes et phases de la maladie et aux différentes situations rencontrées dans les établissements. Le document aborde ainsi les questions liées au diagnostic, à la reconnaissance des différents syndromes ou des différentes présentations de la maladie, aux traitements médicamenteux et non médicamenteux, dans un contexte où il n’existe, à ce jour, que des traitements symptomatiques. Autant d’informations qui permettront aux médecins coordonnateur de savoir quand et comment solliciter le soutien de l’hôpital.

Pour accéder au protocole :

https://www.ehpa.fr/medias/PDF/protocolediagnostic.pdf

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