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14 septembre 2012

Des services d’HAD et de Ssiad en conflit avec les infirmiers libéraux

La Fédération nationale des infirmiers (FNI) accuse certains services d'hospitalisation à domicile (HAD) et de soins infirmiers à domicile (Ssiad), de ne pas appliquer les nouvelles majorations tarifaires des infirmiers libéraux, qui rémunèrent notamment la coordination. Pas question de payer, répondent les Ssiad, pour une fonction déjà remplie par leur infirmière coordinatrice. Pas question de payer non plus, faute de moyens…

Dans un communiqué du 31 août, la FNI déplorait que deux nouvelles majorations inscrites en mai 2012 à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), [système tarifaire qui régit la tarification des actes de soins du secteur libéral] ne soient pas payées par certains services de Ssiad et d’HAD. La majoration de coordination infirmière (MCI), de 5 €, qui rémunère la fonction de coordination effectuée par un infirmier intervenant à domicile dans le cadre des soins palliatifs ou pour les patients nécessitant des pansements complexes. Et la majoration des actes uniques (MAU) de 1,35 €, qui s'applique à certaines cotations (vaccins, injections intramusculaires, prises de sang) et permet de fixer à un minimum de 7 € le déplacement à domicile, pour la réalisation d’actes isolés. 75 % des infirmiers libéraux ne perçoivent pas la MCI lorsqu'ils collaborent avec un Ssiad, alors que 84 % des professionnels déclarent avoir signé avec leur Ssiad une convention faisant référence à la NGAP, indique un sondage réalisé fin juillet auprès de 400 infirmiers par Celtipharm pour la FNI.

Si HAD et Ssiad ne se précipitent pas pour payer la majoration coordinatrice, c’est d’abord parce que cette fonction est déjà assurée par leur infirmier coordonnateur salarié. Une position que partage Frédéric van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam, qui conventionne avec les infirmiers libéraux), dans un courrier adressé fin juillet à la FNI : « Il ne va pas de soi de rémunérer en sus les infirmières libérales ». « C’est un argument irrecevable ! réplique Philippe Tisserand. L’infirmière coordonnatrice s’occupe de la gestion des plannings et des personnels. Elle fait de la coordination à distance, qui ne remplace pas la coordination d’appuis, au quotidien, au chevet du patient, qu’effectue l’infirmière libérale ». « Mais, analyse Peggy Gless, déléguée générale de l’Unassi (association fédérant les services de soins infirmiers à domicile), les Ssiad se demandent s’ils doivent payer cette nouvelle majoration de coordination, car non, les infirmières coordonnatrices ne sont pas cantonnées à leur bureau ».

En fait, le coeur du problème est surtout financier. « Ce n’est pas que les Ssiad ne veulent pas payer, mais qu’ils ne peuvent pas, relève Peggy Gless. Car ce complément nouveau « explosera » à coup sûr les budgets. L’enveloppe de 8,3 millions d’euros que nous avons reçue cet été a été répartie aléatoirement sur le territoire par les ARS, et pas en fonction de la réalité des besoins des structures, explique-t-elle. Soit les Ssiad déconventionnent les infirmières libérales et embauchent des salariés (mais ce n’est pas le but), soit la DGCS acte que les Ssiad doivent payer la MCI, et dans ce cas, débloque des budgets en conséquence.»

Pour Peggy Gless, il s’agit aussi de clarifier cette notion de « coordination », et les conditions de cette fonction : « À partir de quand commencent les soins palliatifs, par exemple ? ». La Direction générale de la cohésion a fait savoir, lors d’une récente réunion avec le collectif Ssiad, qu’elle planchait aujourd’hui sur la question, et devrait bientôt envoyer ses instructions aux Agences régionales de santé pour clarifier la situation des MCI.

Dans ce contexte pour le moins tendu, la FNI souhaite que la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, « redéfinisse le cadrage national des collaborations des infirmières libérales dans les structures de Ssiad et d'HAD ». Et la FNI d’indiquer qu’« en cas d'impossibilité de sortie de crise », elle n’exclura pas « de lancer un mot d'ordre d'arrêt de la collaboration avec ces structures pour obtenir gain de cause ».   

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