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23 avril 2020

COVID-19 : la crise s’est apaisée mais les inquiétudes demeurent…

Alors que la pandémie qui frappe notre pays depuis presque deux mois semble enfin connaître une légère accalmie, de nombreuses interrogations subsistent quant aux conditions du dépistage et à la gestion du confinement prolongé dans les établissements. L’occasion de faire un bilan des six semaines écoulées qui ont mis les Ehpad et les médecins coordonnateurs à rude épreuve…

Certes, la France a franchi la barre symbolique des 20 000 morts mais, pour le quartozième jour consécutif, le nombre de personne admis en réanimation diminue. Le fameux plateau, si longtemps attendu, est désormais atteint et la politique de confinement généralisée dans notre pays commence enfin à payer. Incontestablement, nous entamons une deuxième phase de l’épidémie avec de nouvelles questions lancinantes et irrésolues mais avant de tenter d’y répondre, il convient de prendre la mesure des six semaines qui se sont écoulées, en particulier du côté des Ehpad et des médecins coordonnateurs.

20 mars, le CNP sonne l’alerte…

Ce n’est qu’à partir de fin mars que les Ehpad ont fait leur entrée médiatique concentrant brusquement toutes les attentions notamment en raison de la décision, unique en Europe, consistant à égrener chaque soir le nombre de morts en leur sein. Mais des mesures avaient été prises bien avant, notamment en instaurant des mesures de confinement. Si celles-ci sont entrées dans la vie quotidienne des français le 17 mars, c’est dès le 11 mars, à la suite du déclenchement du Plan Bleu dans les Ehpad, que le ministère a prôné l’interdiction des visites venant de l’extérieur sous la pression des fédérations.

Très rapidement, ces mêmes fédérations, accompagnées en cela par de nombreuses organisations de médecins coordonnateurs et gériatres, réclament un confinement renforcé. L’association MCOOR alerte les médias, dès le 18 mars, sur les risques liés à la diffusion du virus entre les résidents, sans la mise en place de mesures barrières. Les composantes du CNP, ainsi que plusieurs fédérations d’établissements écrivent le 20 mars au ministre des Solidarités et de la Santé pour l’avertir que 100 000 décès pourraient survenir en Ehpad si rien n’était mis en œuvre, un chiffre sans aucun doute exagéré. Pourtant, elles n’obtiendront les mesures demandées que 8 jours plus tard. C’est donc le 28 mars que les Ehpad passent au « confinement niveau 2 » :  celui qui contraint chacun à rester dans sa chambre. Pratique répandue au début dans les Ehpad où le virus est entré, elle devient générale à partir du moment où le Premier Ministre l’évoque lors de sa conférence de presse. « Pendant plusieurs semaines, nous avons pu avoir le sentiment que les personnes âgées résidant en Ehpad étaient des sous-citoyens. Alors que tout rassemblement était interdit partout en France, les Ehpad pouvaient continuer à fonctionner comme si la loi qui sanctionnait tout contrevenant ne s’appliquait pas », raconte Gaël Durel, co-président de Mcoor.

Face à la crise, l’imagination au pouvoir…

Bien évidemment cette mesure, beaucoup plus contraignante, implique la mise en place de nouvelles organisations et la fin des animations collectives comme des regroupements de résidents Covid+ ou Covid- entre eux. Autant de dispositions inapplicables pour certains Ehpad, en raison du manque de personnels ou de la configuration de l’établissement, certains comptant notamment des chambres doubles. Ainsi, sous la houlette bien souvent des médecins coordonnateurs, les formules les plus innovantes voient le jour pour segmenter les services, éviter les allers et venues des personnels au sein même de l’établissement et bien évidemment maintenir les liens indispensables avec les familles. On ne compte plus les initiatives qui ont permis de ne pas rompre le contact entre les résidents et leurs proches : sms, visioconférences, visites plexiglas ou encore entrevues à bonne distance dans les parcs des établissements (voir dossier  p.10).

Certains établissements comme l’Ehpad Le Château de Cressé à Bourg-Charente, l’Ehpad Bergeron-Grenier à Mansle ou encore l’Ehpad de Vilanova à Corbas, dans le Rhône auquel nous avons consacré un reportage (voir rubrique des Idec), choisissent des formules plus radicales en décidant de se confiner avec leur personnel. Une option difficilement tenable sur la durée, mais qui a le mérite d’être efficace.

Masques : les médco ne décolèrent pas…

Durant toute cette période, la problématique majeure pour tous les établissements, et notamment pour les médecins coordonnateurs, est bien évidemment le défaut de fourniture en masques et en matériel de protection. Une fois de plus, tout est fait pour s’adapter et tenter de gérer la pénurie, se fournissant dans le magasin de bricolage du coin, en masques de chantier, appelant à la solidarité ou encore en gérant les stocks de façon militaire…

Il est inutile sans doute de revenir sur les atermoiements du gouvernement, qui pendant plusieurs semaines a affirmé sans complexe que les masques n’étaient pas utiles pour les personnels soignants en Ehpad en dissimulant la pénurie française– –— l’annonce d’Olivier Véran, de la livraison prochaine de 500 000 masques par jour uniquement pour les Ehpad ne datant que du 20 mars — mais le résultat est là : les masques ne sont pas arrivés dans les établissements en nombre suffisants avant le 25 mars, favorisant sans doute une large propagation de l’épidémie. Un constat cruel qui encore aujourd’hui a le don de mettre en colère les médecins coordonnateurs notamment pour certains, en raison de la gestion de la pénurie par les ARS. « Ces questions d’approvisionnement en matériel de protection ne sont pas réglés et se posent particulièrement dans les moments les plus critiques (résidents malades, soins rapprochés…). Je ne serai vraiment pas étonnée de voir les plaintes contre les agences régionales de santé se multiplier dans les mois à venir », promet Emmanuelle Deschamps, directrice médical du Groupe SOS séniors.

Décès en Ehpad : un comptage aléatoire, des injonctions contradictoires

Une autre question qui a beaucoup occupé les esprits, est la prise en compte à partir du 2 avril du nombre de morts dans les Ehpad dans le décompte officiel du nombre de décès liés à la pandémie. Le 21 avril, le bilan s’établissait à 7 896 morts dans l’ensemble des établissements médico-sociaux. Pourtant, il faut relativiser la fiabilité de ces données car les médecins coordonnateurs ne bénéficient pas encore tous de tests et ne peuvent imputer de façon précise l’origine des décès. Il faut aussi souligner que les remontées sont tout à fait inégales, à cause du manque de coordination entre le ministère et les agences régionales de santé. « Cette crise nous apprend peut-être que les ARS ont montré leurs limites, que ce soit sur la coordination pour la fourniture du matériel de protection, la transmission des informations ou le comptage des décès. », affirme sans détour Nathalie Maubourguet, présidente de la FFAMCO.

Concernant la gestion des décès, les médecins coordonnateurs ont subi bien des injonctions contradictoires avec une succession de textes, entre la fin de mois de mars et le début du mois d’avril, qui affirmaient à peu près tout et son contraire. Dès lors, nombre d’entre eux sont passés outre des recommandations qui apparaissaient comme intenables vis-à-vis des familles, notamment le décret du 1er avril qui prévoyait quand même que « les défunts atteints ou probablement atteints du COVID-19 au moment de leur décès font l’objet d’une mise en bière immédiate. La pratique de la toilette mortuaire est interdite pour ces défunts. »

Ainsi plusieurs d’entre eux ont organisé, dès que la situation d’un résident se dégradait, la visite de membres de la famille en prenant bien évidemment toutes les précautions nécessaires. Mais de l’avis de tous, ce type d’initiative n’a pas toujours été facile à mettre en place en raison de la très grande imprévisibilité de l’évolution de la maladie. Heureusement, le président de la République a eu l’occasion lors de son discours le 13 avril dernier d’assouplir cette position, demandant aux Ehpad « d’organiser pour les plus proches, avec les bonnes protections, la visite des malades en fin de vie ». Mais si la présence des familles est essentielle sur le plan humain, elle ne suffit pas sur le plan médical et dans bien des cas les médecins coordonnateurs se heurtent, dans les territoires les plus touchés par la crise, à des pénuries de tous ordres pour assumer une démarche palliative digne de ce nom : Midazolam, anxiolytiques, oxygène…

Cas graves : le sanitaire à la rescousse…

Autre grande préoccupation des médecins coordonnateurs : le soutien du secteur sanitaire pour les aider à gérer les cas les plus lourds. Dans les régions les plus touchées par le virus, il n’était pas rare en effet que ces derniers se soient heurtés à des refus d’admission en raison de la saturation des hôpitaux (voir le Journal de bord de Pascal Meyvaert dans le Bas-Rhin).

Bien souvent, les médecin coordonnateurs ont pris leurs responsabilités, assumant une grande partie des décisions médicales d’urgence en l’absence de médecin traitant présent dans les murs de l’établissement (voir dossier). Mais, dans ce temps de crise inédit et c’est suffisamment marquant pour le souligner, ils ont pu compter sur un très large soutien à distance de ces mêmes médecins traitants, grâce notamment à la télémédecine qui a connu, en quelques semaines, un essor considérable en raison de l’épidémie, mais également de l’assouplissement le 10 mars, des règles à respecter pour une prise en charge par l’Assurance maladie. Selon les chiffres de celle-ci, publiés le 30 mars, 601 000 téléconsultations ont ainsi eu lieu entre le 1er et le 28 mars, contre 40 000 en février. Certes, ces nombreuses consultations n’ont pas toujours concerné les Ehpad, mais cette multiplication des actes à distance constitue un précédent qui pourrait partiellement résoudre le manque de médecins traitants dans les années à venir… Pourtant cela n’a pas suffi à répondre à l’inflation et à la lourdeur des demandes des Ehpad.

Pour faire face, et en réponse au courrier du CNP qui l’alerte sur le sujet le 26 mars, Olivier Véran annonce deux jours plus tard que la France « ne laissera pas les personnes âgées en perte d’autonomie sur le bord du chemin ». Une circulaire est diffusée aux ARS le 31 mars. Elle prévoit que chaque agence doit désormais instituer une cellule dédiée aux personnes âgées au niveau régional et départemental pour mettre en place des filières de soins entre Ehpad, médecine de ville et établissements de santé et créer au sein de chaque territoire une « astreinte sanitaire personnes âgées ». Aujourd’hui, selon le gouvernement, la quasi-totalité des Ehpad a désormais accès à des permanences spécialisées de médecine gériatrique.

Dépistages : une nouvelle pénurie cachée ?

Alors que la situation se stabilisait, s’est très vite profilée une autre urgence pour permettre aux établissements d’évaluer la propagation de l’épidémie et s’organiser pour tenter de la juguler : les tests. C’est ainsi que le 6 avril, Olivier Véran appelle à la généralisation des tests PCR des résidents et des personnels soignants en Ehpad selon un principe simple : tester tous les résidents et tous les professionnels à compter du premier cas confirmé de malade du coronavirus au sein de l’établissement. Dans ce cadre et selon les derniers chiffres officiels, 45 % des Ehpad ont signalé au moins un cas positif et, entre le 13 et le 19 avril, 50 000 tests ont été réalisés dans les établissements.

Apparemment, la stratégie est limpide. Pourtant sa mise en œuvre va donner lieu à une véritable cacophonie (voir le dossier). Au lieu de se concerter avec les fédérations, le gouvernement a adressé le 10 avril une circulaire Véran/Castaner aux préfets et aux ARS décrivant des procédures qui ont fait bondir certains. En résumé, la circulaire distingue deux cas de figures. Dans l’Ehpad « non-COVID », des tests sont réservés aux personnels et résidents dès les premiers symptômes ce qui permet alors aussitôt d’extraire vers l’hôpital le résident atteint et de renvoyer chez lui le salarié soupçonné de porter le virus. Dans l’Ehpad « COVID+ », la circulaire prévoit de tester 100 % des salariés, mais seulement 3 résidents. Ce qui a provoqué l’ire des fédérations, fustigeant une méthode où, dans les Ehpad, seraient testés tout le monde sauf… les résidents ! Face à cette fronde des fédérations qui souhaitent que tout le monde soit dépisté, le Premier ministre a conduit une visio-conférence avec l’ensemble des fédérations le 15 avril, mais en dehors de quelques chiffres, il n’en n’est rien ressorti de convaincant.

La nature ayant peur du vide, de nombreux élus locaux organisent la généralisation des tests dans les Ehpad de leur commune. Plusieurs ARS comme celles de PACA ou Occitanie se prononcent pour des tests 100 % soignants et 100 % résidents, tout comme celle d’Ile-de-France qui a annoncé le 21 avril vouloir tester, dans les trois prochaines semaines, tous les résidents et tout le personnel des Ehpad de la région. Les médecins coordonnateurs n’hésitent plus eux non plus à prendre les devants. « Actuellement nous observons une propagation très rapide du virus dans nos établissements, dès lors qu’un cas est détecté. Nous avons débuté le dépistage massif par prélèvement PCR de tous nos résidents et tous nos salariés en allant au-delà des recommandations trop frileuses du ministre de la Santé. Nous constatons d’ailleurs avec surprise que beaucoup de personnes âgées sont porteuses asymptomatiques du virus », raconte Emmanuelle Deschamps.

Dès lors, se pose une question claire : la circulaire du 10 avril repose-t-elle sur des considérations médicales ou sert-elle de paravent pour cacher une nouvelle pénurie, cette fois de tests ? Bref, est-on encore une fois en train de nous faire le coup des masques ? Pour Xavier Gervais, vice-président de la FFAMCO, cela ne fait aucun doute : « le gouvernement n’a pas les moyens de fournir tout le monde, alors, il invente des recommandations fumeuses. Il aurait été sans doute de meilleur ton de jouer la carte de la transparence. »

Tester, oui mais après ?

Une clarification urgente s’impose donc, d’autant que les résultats de ces fameux tests ne sont pas sans conséquences en termes de gestion des personnels. En effet, de nombreux salariés, déclarés positifs, peuvent désormais manquer à l’appel, devant rester chez eux entre huit et quatorze jours. De la même manière, il faut tenir compte de la protection des personnels qui restent sur le pont car l’accompagnement des résidents COVID positif va nécessiter, comme dans les hôpitaux, des masques FFP2 et des surblouses dont les établissements sont actuellement dépourvus. « Je ne nie pas, je ne pourrai pas le faire, qu’il existe encore des tensions d’approvisionnement en masques FFP2 », affirme ainsi Olivier Véran sur le sujet, le 19 avril. Un constat loin d’être rassurant. « Les ARS doivent organiser des filières Covid+ pour sortir ces personnes contaminées des établissements. Nous n’avons ni le matériel, ni le personnel, ni les compétences pour transformer nos Ehpad en services d’infectiologie… », insiste Emmanuelle Deschamps.

Confinement prolongé : les Ehpad pourront-ils tenir ?

Un autre sujet qui inquiète de plus en plus les médecins coordonnateurs est l’annonce le 13 avril par le chef de l’Etat, d’un confinement prolongé pour les personnes âgées au-delà du 11 mai. Pourtant, cette perspective n’est pas la plus radicale. La veille en effet, Ursula von der Leyen, présidente de la Commission Européenne, s’exprimant dans les colonnes du journal allemand Bild, avait souhaité qu’en Europe les personnes âgées restent isolées tant qu’un vaccin ne sera pas trouvé, histoire d’éviter une nouvelle vague meurtrière à la suite du mouvement quasi généralisé de déconfinement partout en Europe, une échéance qui pourrait nous emmener à la fin de l’année.

On a beaucoup entendu ces derniers jours, les séniors refuser, parfois à juste titre, ce confinement prolongé, mais assez peu les résidents en Ehpad qui ont sans doute moins le choix en raison de leur fragilité. Pourtant, de l’avis de bien des médecins coordonnateurs, les syndromes de glissement se font de plus en nombreux et pourraient faire des dégâts considérables (voir dossier). Dans ces conditions, des « aménagements du confinement » dans les Ehpad deviennent presque inévitables. Le gouvernement a d’ailleurs pris la mesure de la menace puisque le Ministère a publié le 20 avril un protocole d’organisation des visites en Ehpad (lire p. 10). Un document qui répond à un besoin certain mais qui n’est pas sans inquiéter les professionnels. « Le problème est que ces nouvelles mesures vont mobiliser énormément de personnels et un accompagnement quasi-personnalisé, ce qui va être très difficile pour les établissements déjà en sous-effectif avant la pandémie et dont les personnels sont épuisés », affirme Nathalie Maubourguet, présidente de la FFAMCO.

Personnels : des risques de pénuries de plus en plus inquiétants

Pour faire face à ces besoins massifs en personnel, des réponses existent mais elles risquent bien, à la longue, d’être largement insuffisantes. Première option : la Réserve sanitaire. Le dispositif commence à se déployer sur le territoire. Il est officiellement ouvert aux Ehpad et constitué de professionnels de santé (médecins, infirmiers, aides-soignants) mais aussi d’agents hospitaliers non soignants ou de psychologues. Depuis le début de la crise, 1 500 volontaires issus de la réserve sanitaire sont venus renforcer les équipes dans ce cadre, ainsi que 3 000 stagiaires aide-soignants. Problème : la Réserve ne mobilise les volontaires que sur une période courte pour répondre à un besoin ponctuel.

Autre solution : les nombreuses plateformes qui ont vu le jour depuis le début de la crise comme #RenfortsCovid ou celle mise en place par la start-up, MedGo, qui permet de recenser tous les retraités, étudiants, professionnels en capacité de se mobiliser. Mais suffiront-elles ?

Enfin, dernière solution, sans doute la plus extrême : la réquisition de personnels qui, rappelons-le ne peut fonctionner que sur ordre du préfet et dont les contours, si elle venait à se généraliser, mériteraient d’être précisés. Le gouvernement a promis de mettre « tout en œuvre pour déployer des renforts en personnel » en direction des Ehpad. On attend les propositions. Car comme le rappelle très justement Xavier Gervais, « cette crise jette une lumière crue sur le manque chronique de nos personnels depuis de longues années ».


Tirer les premières leçons de l’histoire…

Même si le Coronavirus n’a pas encore livré tous ses secrets, il n’est pas inutile de prendre un peu de recul pour réfléchir aux mesures incontournables à l’avenir. Une première piste de réflexion est proposée par les médecins coordonnateurs : « Une des leçons de l’épisode que nous sommes en train de vivre est la prise de conscience que la prévention est absolument primordiale car rien ne nous dit que ce type de crise ne va pas se répéter. Nous le savions déjà, mais les Ehpad devront sans doute être mieux préparés à l’avenir. J’espère par exemple que cet épisode va servir de détonateur pour rendre la vaccination obligatoire », analyse Renaud Marin La Meslée, président du SNGIE.

Une autre pensée, sans doute plus politique, est celle de Dominique Libault, auteur du rapport éponyme. Interrogé par Le Monde le 13 avril, il avertit : « Il faudra bien sûr faire le bilan de la crise sanitaire et en tirer des enseignements. Mais pour l’essentiel, nous savons ce qu’il faut faire pour construire une société du grand âge. Le temps de la procrastination est révolu. » Alors que depuis pratiquement deux mois, on navigue dans un océan de questionnements et d’incertitudes, nous pouvons être sûrs que sur ce sujet au moins, Emmanuel Macron, qui a réitéré, lors de son discours du 13 avril, son intention d’adopter dans le futur d’un « plan massif pour les aînés », sera attendu au tournant…

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