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2 octobre 2020

Covid-19 : comment faire face à la deuxième vague ?

Alors que le Covid circule de manière exponentielle dans notre pays, les médecins coordonnateurs se préparent à la possibilité d’une deuxième vague qui, pour des raisons différentes qu’au mois de mars et d’avril derniers, pourraient faire de gros dégâts dans les Ehpad…

Certes, les régions de France sont encore inégalement touchées, certes, la multiplication des tests nous donne une vision plus réaliste de la présence du Covid dans notre pays, oui, les populations les plus jeunes et donc les moins vulnérables, sont aujourd’hui les plus touchées, mais une chose est certaine : le virus circule de manière exponentielle et la perspective de voir le nombre de morts et de personnes accueillies dans les services de réanimation s’envoler à nouveau, semble tous les jours un peu plus réaliste.

Pourtant, s’il ne fait aucun doute que cette deuxième vague aura bien lieu, certains disant même qu’elle est déjà là, son visage risque d’être un peu différent, même s’il faut se garder de toutes certitudes quand il s’agit de cette « vacherie de virus », selon la formule désormais consacrée du professeur Delfraissy, président du Comité scientifique Covid-19. Fortement secoués durant le printemps, les médecins coordonnateurs restent donc sur leur garde, mais ils refusent de tomber dans le catastrophisme gratuit, car désormais, ils ont les moyens de faire face, du moins en théorie. « Contrairement au mois de mars et d’avril, nous sommes beaucoup plus dans la maitrise. Les protocoles sont connus et nous sommes suffisamment dotés en matériel pour l’instant. Dans le cas d’un résident positif, ce qui a été le cas récemment chez nous, nous savons ce que nous avons à faire, toujours en gardant le bon sens en ligne de conduite, puisque nous avons encore beaucoup de chose à apprendre », affirme avec une certaine humilité Marie-Hélène Szczur-Dordain, médecin coordonnateur dans l’Aisne. Un diagnostic que partage Gaël Durel, président de MCOOR : « Evidemment, la situation est bien moins grave aujourd’hui qu’au printemps, mais il convient de rester vigilant et le plus difficile à vivre, c’est que cette vigilance doit être maintenue pour une durée indéterminée. » 

Un tunnel sans fin

En dépit de cette relative sérénité donc, plusieurs sujets d’inquiétude demeurent, notamment dans l’hypothèse où la situation venait à brusquement se dégrader. Premier sujet de préoccupation, partagé à l’unanimité par les médecins coordonnateurs : l’état des personnels. « Cette année pour la première fois, nous sommes rentrés de vacances épuisés, comme si nous n’avions jamais quitté ce tunnel sans fin. La circulation à nouveau active du virus dans de nombreuses régions, et cette perspective de deuxième vague nous inquiètent, en particulier dans le Grand-Est où la crise de printemps a été catastrophique. Nous avons le sentiment que les crises (Covid, canicule, puis Covid et perspective de grippe…) se sont succédées et que rien ne s’est vraiment arrêté », raconte Pascal Meyvaert, médecin coordonnateur en Alsace. Un épuisement des personnels qui n’est pas sans conséquences comme le décrit Yvette Giaccardi, membre de Sud coordonnateurs : « Les arrêts maladie ne cessent de se multiplier. On assiste également à des démissions. La nécessité d’un soutien psychologique, que ce soit pour les salariés, les résidents ou leurs proches, est désormais incontournable, en particulier dans les établissements qui ont connu plusieurs décès. »

Dans ce contexte, les difficultés de recrutement ne cessent de s’aggraver et elles concernent un périmètre très large. Directrice médical du groupe SOS sénior, Emmanuelle Deschamps raconte la difficulté des établissements de son groupe à recruter des libéraux, que ce soient des kinésithérapeutes, des infirmières, ou des médecins, ces derniers ne voulant plus se rendre dans les Ehpad à cause du Covid. « Pour l’instant nous demandons à nos médecins coordonnateurs de faire également office de médecin traitant, mais cette solution est difficilement tenable. Il est indispensable de revoir le temps de travail des médecins coordonnateurs afin qu’ils puissent consacrer des temps distincts à la prescription et à la coordination… »

Un accès aux tests de plus en plus difficile

Une autre réalité, forcément dévastatrice en termes de ressources disponibles, est la nécessité de tester régulièrement les personnels, que ce soit à leur retour de vacances ou de week-end, pour éviter que le virus ne rentre dans l’établissement. Une opération, qui, a bien des égards, devient complexe. « L’accès aux tests est de plus en plus difficile, les laboratoires étant débordés par l’afflux des demandes. Récemment nous avions programmé une campagne de tests pour nos salariés, mais l’agence régionale de santé nous est passée devant en lançant le dépistage du personnel des crèches et des écoles… Je ne trouve pas cela très -cohérent », affirme Emmanuel Deschamps. Cette question est tellement lancinante dans le secteur que le gouvernement a annoncé le 11 septembre qu’il envisageait plusieurs mesures sur le sujet (voir encadré) car durant ces délais d’attente, qui durent parfois plusieurs jours, le personnel testé n’est pas disponible et s’il est déclaré positif, c’est bien sept jours qu’il sera absent (Délai réduit récemment – voir écho p. 4). Certes, le ministère a autorisé qu’un salarié positif et asymptomatique puisse revenir travailler en respectant les gestes barrières s’il ne peut pas être remplacé, mais peu d’établissements acceptent encore de prendre le risque. Alors dans les Ehpad, on s’organise. Certains ont ainsi formé leur médecin coordonnateur ou leur Idec afin qu’ils procèdent eux-mêmes aux tests, réduisant ainsi une partie des délais d’attente. De la même manière, Mcoor a élaboré aux côtés de la DGCS, un questionnaire d’autodiagnostic à destination des personnels qui entrent en Ehpad à remplir toutes les 15 jours pour éviter de passer chaque fois par la case laboratoire.

Télécharger le questionnaire Mcoor

Ambiance mortifère

La situation est d’autant plus difficile qu’en cette période si particulière, la nécessité de renfort n’a peut-être jamais été aussi importante en raison de l’exigence d’éloigner les résidents du virus, tout en évitant les effets délétères de la solitude… Un objectif formellement rappelé le 20 août par Brigitte Bourguignon, ministre déléguée en charge de l’Autonomie, lors d’une visite d’un Ehpad dans l’Oise qui avait alors affirmé : « Protéger sans isoler, voilà notre objectif tout au long de cette crise, qui dure et qui va durer encore. » Une petite phrase qui n’a pas manqué de faire réagir les médecins coordonnateurs : « Protéger sans isoler est une opération très complexe, en particulier dans le cas d’une forte reprise de l’épidémie et ceci pour plusieurs raisons », explique Anne-David Bréard présidente du Syndicat national de gérontologie clinique. La première est le comportement des familles qui, pour certaines d’entre-elles, ne mesurent pas les conséquences possibles que leur comportement peut entrainer. « Récemment l’une d’entre-elles s’est introduite dans l’établissement en cachette sans prévenir personne. Les personnels sont en permanence en train de faire la police, c’est épuisant et la mise en place des espaces pour les visites aux familles n’y changent rien. » De la même manière, la crise a conduit un accompagnement sur mesure, presque individuel, qui devient extrêmement chronophage, comme le souligne Marie-Hélène Szczur-Dordain : « que ce soit l’accueil des familles, le maintien du lien social dans les zones de repli du résident infecté ou l’organisation des activités qui sont devenues individuelles ou dans le meilleur des cas en petits groupes, les interventions ne cessent de se démultiplier… »

Une situation presque intenable qui, selon Pascal Meyvaert, est bien loin d’être satisfaisante, même pour les résidents. « Dans les salles communes, l’ambiance est mortifère notamment dans la salle de restauration. Auparavant les gens se parlaient, maintenant c’est le silence, à cause de la distanciation sociale subie par nos résidents souvent malentendants. Le personnel passe ses journées à faire la police pour que les résidents mettent correctement leurs masques. Ils ont le sentiment d’être dans la maltraitance. Les espaces communs comme les bancs sur lesquels les résidents pouvaient échanger ont été supprimés ce qui renforce le sentiment d’isolement. Ils n’ont plus de lieu pour se rencontrer, se parler. » Alors que faire, hormis attendre des renforts qui ne viennent toujours pas ? Pour tenter de surmonter ce dilemme permanent, la FFAMCO a transmis fin août à la DGCS (voir encadré p.11) une stratégie qui vise la liberté au sein de l’établissement en supprimant par exemple la nécessité pour les résidents de porter le masque et le renforcement de la sécurité vis-à-vis de l’extérieur notamment des familles. Une stratégie radicale en apparence, mais qui pourrait permettre aux établissements, de provisoirement sortir de l’impasse et d’aborder cette fameuse deuxième vague, avec un peu plus de sérénité… s’il l’on peut dire.


Le casse-tête des tests

Alors que le gouvernement ne cesse de faciliter l’accès des Français aux tests, les laboratoires ne peuvent plus suivre et les publics les plus vulnérables doivent patienter comme tout le monde. Une situation inacceptable pour les médecins coordonnateurs, que le ministre de la Santé promet de corriger…

Alors que le 2 septembre Olivier Véran, ministre de la Santé annonçait que plus de 1 million de tests PCR Covid-19 étaient désormais réalisés en France chaque semaine, le gouvernement risque bel et bien de se retrouver pris au piège de cette politique de massification des tests. En effet, le nombre de tests a presque doublé depuis le début de l’été, à la suite de la possibilité désormais donnée aux Français de se faire tester sans prescription et gratuitement. Désormais, tout un chacun peut donc se faire tester, même s’il est en pleine forme, que ce soit l’étudiant rentrant de vacances, le salarié dont l’employeur lui a demandé un certificat ou encore la personne souhaitant bientôt prendre l’avion. Bien évidemment, les laboratoires sont débordés et les délais d’attente pour se faire tester et obtenir un résultat ne cesse de s’allonger. Selon Santé publique France, le délai moyen entre la date de début des symptômes et la date de prélèvement était, le 23 août, de 3,3 jours, contre 3 jours, trois semaines plus tôt et concernant les délais de réponses, cela peut aller jusqu’à cinq jours. Une attente de plus en plus importante qui a le don de mettre en boule les médecins coordonnateurs, ces derniers réclamant la mise en place au plus vite d’une filière spécifique. « Quand nous faisons une demande, il faut bien souvent attendre plusieurs jours, ce qui complique considérablement la tâche des établissements quant à leur organisation, notamment du point de vue de la gestion des personnels, sans parler de la santé des résidents. Pour moi ce dépistage massif est une perte de temps. Il vaudrait mieux se concentrer sur les personnes fragiles ou symptomatiques, ou au moins qu’elles soient prioritaires, en particulier si elles ont une prescription médicale », affirme Pascal Meyvaert, médecin coordonnateur en Alsace.

Tests antigéniques

Devant la panique générale, Olivier Véran a annoncé le 8 septembre plusieurs mesures. La première d’entre-elles, d’effet immédiat en Ile-de-France, concernera le déploiement des tests de dépistage rapides du coronavirus, dits « tests antigéniques » dont les résultats sont accessibles en 15 minutes. Comme le test de référence actuel, le RT-PCR, les tests antigéniques sont réalisés à partir de prélèvements dans les narines, par écouvillon. Mais alors que le RT-PCR nécessite une analyse lourde en laboratoire, pour détecter le matériel génétique du coronavirus, le test antigénique repère des protéines du virus en quelques minutes : un outil qui devrait largement fluidifier les flux de candidats aux tests. Un autre test, salivaire cette fois, est également dans les tuyaux. Egalement plus rapide, sa fiabilité n’est cependant pas encore tout à fait établie. Deuxième piste, envisagée par le gouvernent le 11 septembre à l’issue d’un Conseil de défense : la priorisation. Le Premier ministre souhaite en effet que les « circuits dédiés » soient « renforcés » pour les personnes prioritaires, c’est-à-dire celles qui ont des symptômes, celles qui ont été en contact avec une personne positive, les soignants et les salariés des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Des « créneaux horaires » leur seront réservés et des tentes de dépistage pourront leur être dédiées. Un objectif très proche de la doctrine de priorisation déjà fixée par la Direction générale de la santé au début du mois et que les laboratoires ont beaucoup de difficultés à mettre en œuvre, faute de pouvoir vérifier les déclarations des personnes voulant se faire tester. Bref, on n’est pas encore sorti du casse-tête des tests…

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