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18 juillet 2017

Compléments nutritionnels oraux en EHPAD : les précautions nécessaires

Dans un article fort intéressant, Monique Ferry, chercheur Inserm à l’Université Paris 13 et ancien médecin des hôpitaux en gériatrie revient sur l’usage, parfois nécessaire, des compléments nutritionnel oraux (CNO) et sur les précautions quant à leur utilisation.

Je ne doute pas que l’alimentation proposée couvre les besoins nutritionnels des patients en établissement. Pas plus que je ne doute du fait que le rôle de chacun depuis les responsables de l’Ehpad, les diététiciennes jusqu’aux responsables des cuisines, se liguent pour prévoir des menus qui remplissent les besoins nutritionnels en fonction des recommandations établies. Je ne reviendrai pas non plus sur les conditions d’hygiène et de sécurité sanitaire qui sont sous la responsabilité de chaque structure. Cependant le dénutrition au cours d’une maladie affecte le pronostic de celle-ci et augmente le coût économique global par l’accroissement des complications et des co-morbidités qu’entraine l’entrée dans cette « spirale délétère ». Sans oublier le coût humain qu’est la diminution de qualité de vie.

Si la restauration collective et le rôle des cuisiniers d’Ehpad, quel que soit le mode d’alimentation choisi sont de plus en plus mis en valeur, les compléments nutritionnels (CNO) font toujours l’objet d’un financement sur le budget dispositifs médicaux de l’Ehpad.

Il faut souligner que certains malades graves échappent à la possibilité d’une alimentation normale. Il ne faut pas les laisser se dénutrir car la pathologie causale augmente systématiquement les besoins. S’ils ne sont pas pourvus, l’augmentation des besoins et la stagnation, voire la diminution des apports conduit à la dénutrition.

L’éthique en question

On peut pour ces malades graves évoquer plusieurs cas de figure :

– Soit le patient peut déglutir, ou le pourra, après une rééducation bien menée, dans ce cas on s’adresse aux CNO dont la prescription est mensuelle et ne peut dépasser 2 mois…

– Soit il est incapable de déglutir et le problème est prévu pour de longs mois : on doit alors mettre en place une nutrition entérale (c’est le cas du post-AVC du Syndrome de Wallenberg).

– Dernier cas enfin : la nutrition parentérale peut et doit être utilisée quand il y a un catheter central, posé au bloc opératoire, qui peut être utilisé pour cette option. Ce peut être le cas de certaines nutritions post-opératoires ou certains types de cancers où la voie pour la chimio est indépendante de celle de la nutrition artificielle.

Sur le plan éthique, la décision de nourrir un malade ne nécessite pas de preuves scientifiques. Par contre, si le patient est en fin de vie, l’acharnement thérapeutique n’est pas de mise et l’on doit garder à l’esprit que si l’alimentation fait partie des soins de base et que les CNO peuvent faire partie de cette alimentation, la nutrition artificielle reste une option thérapeutique que le patient a le droit de refuser.

Quels CNO et pour qui ?

On sait aujourd’hui que les CNO sont efficaces (études de Milne). Mais on sait aussi que pour être efficaces il faut qu’ils soient pris !

Il ne faut donc pas laisser un CNO ouvert sur un plateau car ils ne doivent pas être donnés à la place du repas, mais en sus… soit le matin et l’après-midi, par exemple en collation. D’autant qu’il existe maintenant des CNO de tout type, y compris sous forme de desserts appétissants. En outre il ne faut pas qu’un CNO « traine » car sa durée de vie hors du frigo est limitée, d’autant plus qu’il fait chaud…C’est normalement 24h ouvert au frigo et pas davantage. Car non seulement il existe un risque qui concerne le CNO lui-même, mais la colonisation infectieuse est rapide. Enfin la dysrégulation de l’appétit est telle que complémenter l’alimentation pour retrouver un poids de forme est nécessaire chez un malade grave. Car il n’existe pas d’hyperphagie compensatrice chez le patient âgé qui a diminué ses apports (dans l’étude princeps ; 21 jours Tableau 1

Ce tableau est issu de l’équipe de Susan Roberts, dont fait partie Philips qui a décrit 10 ans auparavant, la diminution de la sensation de soif avec l’âge. Il montre bien qu’il faut parfois aider le sujet âgé qui a perdu du poids et ne peut le récupérer seul. Mais on peut trouver aussi l’inverse qui est de nourrir trop et de faire gagner de la masse grasse et non de la masse maigre : c’est l’obésité sarcopénique très dangereuse pour le sujet âgé. Manger moins que ses besoins est la porte d’entrée de la dénutrition qui guette le sujet âgé, qu’il soit maigre ou rempli de masse grasse à la place de la masse maigre, d’autant qu’avoir un excès de masse grasse n’est pas sans risque, quand elle s’infiltre dans le muscle en particulier où l’adipocyte a un rôle néfaste de glande endocrine, en particulier pro-inflammatoire.(Tableau 2). On voit ici que le muscle est déjà « persillé » par la graisse qui s’est introduite à l’intérieur….

Le vieillissement lui-même, de manière isolée, n’est jamais à l’origine d’une dénutrition, mais il ne faut pas oublier qu’il fragilise la personne âgée vis-à-vis de ce risque nutritionnel (Tableau3)

 

Penser l’environnement dans sa globalité

Si le vieillissement seul n’est pas la cause directe, toutes les maladies conduisent à la dénutrition, même si elles sont de courte durée. Quant aux médicaments on sait qu’ils jouent un rôle par leur nombre (surtout avant le repas ! et pris avec beaucoup d’eau par compliance…). Enfin, haro sur les régimes de sujets qui ont dépassé l’âge des études épidémiologiques, soit 75 ans max pour être inclus. On ne peut pas réapprendre à manger à quelqu’un de 90 ans qui s’est toujours bien porté jusque-là ! Enfin il faut penser à l’environnement dans sa globalité qui joue un rôle majeur. Seuls 25 % des gènes que nous avons à la naissance resteront identiques au long de la vie. Le reste est modifiable par l’environnement (au sens large de la génétique et de l’épigénétique, sans oublier le micro biote.) et donc le mode de vie. J’ai pour habitude de dire que si l’on fume comme une cheminée, on pourra prendre tous les anti-oxydants possibles, il sera difficile d’échapper au cancer du poumon ou autres, d’autant plus que les anti-oxydants deviennent volontiers pro-oxydants en fonction de leur dose et du patient auxquels ils s’adressent.

Avant la mise en route d’une « renutrition » quelle qu’elle soit, il est toujours nécessaire, non seulement de mettre le sujet en bonne position pour déglutir (Tableau 4), mais aussi de se fixer des objectifs selon le patient. Il peut s’agir de corriger les facteurs de risque identifiés au travers d’une aide technique ou humaine pour l’alimentation, de soins bucco dentaires à pratiquer avant la renutrition, d’une réévaluation de la pertinence des médicaments ou régimes ou enfin de la prise en charge des pathologies sous-jacentes et leur traitement éventuel (Tableau 5).

Enfin, il convient de définir les modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle que l’on va déterminer par voie orale. Lorsque l’on utilise les compléments nutritionnels oraux, il faut  favoriser les produits hyperénergétiques (>1,5 kcal/ ml ou g) et/ou hyperprotidiques (>7g/100 mL ou g ou > 20 % des AET), soit de prévoir au moins 400 kcal et/ou 30 g de protéines supplémentaires. Ces compléments doivent être prodigués en plus, non à la place des repas, ou en collation. La prescription initiale ne doit être donnée que pour une durée d’un mois maximum.

Ensuite, il est essentiel de procéder à une réévaluation de l’état du patient. Il faut noter que la prise en charge d’une nutrition entérale, comme celle d’une nutrition parentérale est faite par des prestataires de service qui prennent en charge les aspects pratiques de ces modalités pour une durée limitée à 1 mois renouvelable, mais avec l’accord du patient. Car c’est une nutrition thérapeutique qui supprime la part hédonique de l’alimentation et nécessite un accord du patient.

Les CNO par contre, comme l’alimentation enrichie, font partie du parcours de soin du patient. Et dans ce parcours l’alimentation est considérée comme un soin de base, donc l’alimentation sous quelque forme que ce soit, y compris les CNO, fait partie de la prise en charge nutritionnelle en Ehpad…

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